脑血管支架植入知情同意书

脑血管支架植入知情同意书

科室：      姓名：      性别：    年龄：    住院号：    床号：
    
先生/女士:

根据您的病情及化验检查结果分析，我院认为应进行脑血管支架植入手术治疗。由于病情及个体差异，依据现有医学技术条件，施行手术可能出现无法预料或不能防范的风险，导致病情加重或危及生命，甚至全力抢救仍不能完全避免发生不良后果。为了充分尊重和保护您的合法权益和健康安全，我们就对您的病情所定手术治疗方案的优缺点或风险告知如下，请您认真阅读，井在听取医生认真讲解后，做出适当的选择，以便及时治疗。如果您对相关情况尚不清楚，请与主管医师反复交流病情，直至您对手术前后的各种问题有充分的了解，否则请您不要在手术知情同意书上签字。谢谢合作!

1、基本情况告知:
    1.1术前诊断：

1.2拟行手术名称：

1.3拟行麻醉方式：

1.4拟行手术时间：

1.5拟行手术医师：

2、手术适应症及意义：

支撑狭窄血管，改善大脑供血，防止斑块脱落。

3、并发症或风险：
    1.麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命。
    2.造影剂过敏及中毒反应，患者出现荨麻疹、血压下降、失明、肝肾功损害、瘫痪、甚至呼吸、心跳骤停危及生命。
    3.术中血管硬化迂曲，导管无法到位，造影或支架术无法完成，但可能产生一定材料费及手术费。

4.术中血管内班块脱落，导管内血栓形成致颅内新的梗塞灶， 可能出现昏迷，偏瘫，失语，抽搐，大小便失禁，植物状态生存等。
    5.术中、术后血管痉挛，脑水肿加重，病情恶化。

6.术中血管夹层无法完全闭合，需要行二次手术。

7.术中、术后支架内急性血栓形成，病变血管闭塞导致严重神经功能障得，如昏迷，偏瘫，失语，抽搐，大小便失禁，植物状态生存等。
    8.术后发生脑过度灌注损伤，脑出血，脑水肿，病情恶化甚至危及生命。

9.术中、术后支架移位、塌陷、断裂等。
10.术中发生心动过缓或心跳骤停，危及生命。

11.术后血管狭窄残余、复发，需二次治疗。

12.术后需长期抗血小板聚集治疗、有术后再狭窄可能。

13.术后穿刺部位出血，形成假性动脉瘤或静脉瘘。

14.其他不可预测及无法防范的意外情况及并发症发生。

4、我院为保障手术安全将尽可能采取的措施:

4.1认真做好各项术前准备工作(常规化验检查、讨论手术方案、准备救护措施等)；

4.2向您充分解说上述手术的优点和风险，征得您的同意并签订同意书；

4.3告知您术前及术后应注意的问题(见后)；
4.4 术中精心操作、严密观察，及时全力地处理异常情况，重大情况及时向您告知；

4.5术后认真治疗和护理、严密观察；

4.6严格掌握手术适应症。

5、您手术后应注意的问题:
    1.右下肢制动24小时，局部压迫止血。

2.绝对卧床24小时。

3.避免用力。

6、患者/家属知情情况:
    6.1医生已告知我所患疾病的相关情况；
    6.2医生已告知我可选择的多种治疗方案和疗效，以及各自利弊；
    6.3医生已告知我所选手术治疗方式可能发生的井发症和意外风险，包括可预见和不可预见的风险，以及相应的严重后果；
    6.4我已知晓医生将尽可能采取措施对相查的并发症或风险进行防范，但医生无法百分之百的承诺这些措施可以完全防范意外后果的发生；
    6.5我知晓并理解医生无法保证手术百分之百成功；
    6.6我授权医生在手术过程中可以对意外情况进行抢救；
    6.7我知晓并理解医生无法保证对并发症或意外风险的救治能百分之百成功；

6.8我已被告知手术前后我应注意的相关事项，以及如何配合医生和护士的工作；
    6.9我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本依法依规进行处置，包括病理学检查、细胞学检查或医疗废物处理等;
    6. 10我邓重表示:                 (同意/不同意)医生对我进行手术。

7、医生陈述:
    7.1我已严格按照本知情同意书规定的程序和内容，向患者详细告知了病情诊断、治疗方案、手术方式、手术并发症意外风险及其后果、病变组织器官处置等情况；

7.2我已详细解答了患者提出的相关问题；

7.3我承诺我选择的手术治疗方式已经征得患者/家属的完全同意。

8、医患双方签患者签字:

患者签字:                           家属签字:

签字日期:      年      月      日

手术医师签字：                     主管医生签字：

科主任签字：

签字日期:      年      月      日