依法执业自查目录（院感管理部分）

医院感染管理

组织管理

1、是否健全医疗机构医院感染管理组织机构；

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2、院感委员会是否按照规定履行职责，有工作记录；

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3、是否配备医院感染专责人；

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4、是否制定符合本单位实际医院感染管理规章制度；

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5、院感管理制度是否符合现在法律法规要求；

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6、院感染专责人员是否开展感染管理知识培训；

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7、是否有院感暴发等方面相关应急预案；

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8、是否对院感暴发事件开展调查处理，对责任人有行政处理意见并落实；

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8、是否建立院感管理定期检查和考核制度；

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9、院感报表的填写是否及时并符合要求。

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疫情报告

1、疫情网络直报系统是否运作正常；

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2、疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报；

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3、是否不按规定履行传染病报告义务；

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4、是否未按照规定报告医院感染暴发事件。

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消毒隔离

1、是否健全并落实消毒管理制度；

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2、是否开展消毒技术培训，并有记录；

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3、医院感染监测记录是否完整；

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4、监测监测结果是否合格，不合格是否有整改记录；

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5、进入人体组织、器官医疗器械、器具、物品是否有效灭菌，是否符合国家有关规定；

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6、接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品是有效消毒；

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7、重点科室设置是否规范；

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8、高危科室消毒隔离措施是否落实到位；

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9、医务人员是否按照要求做好职业防护和健康管理。

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医院感染管理

医疗废物管理

1、是否健全医疗废物管理的组织、制度、应急预案；

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2、是否落实医疗废物管理责任制；

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3、是否开展对从业人员相关法律法规、专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训；

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4、是否开展从业人员的卫生安全防护的健康体检、预防接种并配备必备的防护用品；

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5、是否对医疗废物及时进行分类收集；

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6、封口是否坚实、严密，是否有明显的警示标识和警示说明；

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7、医疗废物容器、包装物、是否起到防渗漏、防穿刺的作用；

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8、是否对传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行管理和处置；

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9、是否对传染病病人或疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，达标后排入污水处理系统

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10、是否有医疗废物暂存设施设备，并有明显标识

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11、暂存间是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触等安全措施；

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12、暂存间是否有定期进行清洁消毒处理制度和记录；

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13、是否配备防渗漏、防遗撒易于装卸和清洁的专用运送工具

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14、用后的血液、体液标本，病原体培养基等高度危险废物，处置前是否就地消毒；

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15、是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾；

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16、是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，

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17、是否对医疗废物种类或数量、交接方式、最终去向及经办人签名等项目进行登记；

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18、是否与具备资质的医疗废物集中处置单位签订合同，并保存危险废物转运联单；

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19、医疗废水处置装置运转是否正常，有相应的规范记录；

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20、医疗废水检测是否合格。

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