城乡居民合作医疗工作总结

城乡居民合作医疗工作总结

2010年，我县城乡居民合作医疗工作在县委、县政府的大力支持下，在各乡镇、部门的密切配合下，在上级主管部门的倾心指导下，通过精心组织，广泛发动，完善政策，加强监管，确保了合作医疗各项工作的顺利实施，建立了较为完善的合作医疗管理模式、运行机制和服务体系，使我县合作医疗事业稳步发展。现将工作汇报如下：

一、2010年合作医疗运行情况

2010年全县参合群众666501人，参合率96.6%，筹资总额9936.7万元。

截止到2010年12月底，全年总补偿44653人次,其中，住院补偿人次为37244人，补偿金额9089.81万元，占当年资金使用进度的92%。住院实际补偿比为46.98%，门诊统筹补偿费用610.6万元，分娩补偿人次3977人，补偿金额117.54万元，慢性病补偿人次736人次，补偿金额70.23万元，获得万元以上补偿1151人次，获得8万元封顶的有4人次。

县外、县级和乡镇的补偿比分别为40.58%、59.97%、65.61%。

二、2010年主要工作

1、加强合作医疗经办人员队伍建设。

长期以来，合作医疗经办人员少、工作量大、办公场所拥挤的现象得以改善。2010年1月，经全县统一招考的合管中心工作人员进入岗位， 8月，县编办出台文件，解决了乡镇合作医疗经办人员的编制问题， 9月，县合管中心搬迁至新的办公场所。合作医疗工作人员队伍壮大并稳定下来，为合作医疗事业的运行和发展提供了结实基础。

2、完善合作医疗工作制度和纪律。

2010年，县合管中心建立了中心日常工作制度、效能建设制度、审核工作制度、信息公开制度和财务管理制度，严格要求每一名工作人员正确行使手中的权利，坚持按政策办事、以纪律约束。多次召开专题培训会议，对各乡镇经办人员和定点医疗机构工作人员进行政策、法规、业务培训，提高相关人员的业务水平和服务能力。

3、构建定点医疗机构监管体制。

对定点医疗机构医疗服务行为的有效监管是合作医疗制度持续发展的关键。2010年，在县卫生局的领导下，通过采取行政、法律、经济等手段，加强对定点医疗机构服务行为的监管，将补偿符合率、次均费用增长幅度、药品费用占医疗总费用的比例纳入卫生行政对医疗机构的目标考核内容，并在以下方面做出尝试和努力，加强对医疗机构的监管。

（1）县合管中心不定期对定点医疗机构进行现场督查，坚持“五查五核实”制度。即：查病人，核实是否假冒现象；查病情，核实是否符合入院指征；查病历，核实有无编造；查处方，核实用药是否规范；查清单，核实是否符合收费标准。

   （2）实行回访制度。县合管中心、乡镇合管办工作人员采取入户、电话回访等方式调查、了解合作医疗住院病人报销情况，每月对定点医疗机构进行抽查，每月随机抽取全县25%的医疗机构住院报销病人进行电话回访。

（3）继续实行对定点医疗机构协议管理制度。通过单病种限价、门诊处方限额、控制住院人次、提高符合补偿率、控制医疗费用增长幅度、药品费用占医疗总费用的比例、基金风险共担等措施，不断规范医疗行为。

（4）强化审核工作。利用泰阳合作医疗信息系统，遵循“合理检查、合理用药、合理治疗”的诊疗规程，严格逐一审核每一位住院病人的明细费用，全年共审核4.5万人次，剔除不合理的住院补偿6余万元。

（5）进一步健全公示制度。一方面，通过合作医疗信息系统，县合管中心工作人员、乡镇合管办在此平台上能查询每个住院病人的就诊补偿信息。另一方面，各乡镇合管办和定点医疗机构，必须公示病人的补偿等情况，切实起到监督作用。

（6）是严肃处理违规违纪行为。进一步建立和完善举报投诉制度，实行举报投诉和日常监督相结合的方式，切实加强监督管理。

4、拓展合作医疗信息系统功能。

在实现泰**息系统住院实时监审、参合查询、出院补偿等基本功能的同时，我们积极探索、大胆创新，争取将合作医疗信息系统的功能发挥到最大，更好的为群众服务。2010年，我们将所有乡镇合管办上报的材料，详细录入系统，方便群众查询报销费用信息。为了简化困难群众申请民政救助程序，我们积极同民政、财政等部门协商，将民政救助系统接入到泰阳合作医疗信息系统，群众在出院时，符合民政救助条件的，可直接在就诊医院拿到民政救助款，有效改变了以往困难群众“报销难、救助难、补助难”的问题。

5、巩固合作医疗建设成果。

我县合作医疗从试点之初至今，取得了丰硕的成果，2009年合并城镇居民基本医疗保险，运行良好，在全省率先使用信息系统，参合人员统一使用“IC”卡就诊，实现了科学化、信息化的管理模式。2010年五月，我县荣获**省“新型农村合作医疗先进县”称号，县合管中心也获得“**市五一劳动奖章”。但全体合作医疗人从未停止奋斗的脚步，2011年，全县参合687730人，参合率达到98.8%，比2010年提高了2.2个百分点。

三、工作中遇到的困难和问题

1、乡镇经办人员队伍不稳定。

大多数乡镇经办人员都身兼数职，不能专一于合作医疗工作，全身心为群众服务，且人员变动频繁，降低了合作医疗政策的全面贯彻落实。

2、合作医疗筹资难度大、成本大。

每年度合作医疗筹资期间需要大量的人力、物力及财力，且必须依靠行政命令，筹资长效机制尚未建立健全。

3、定点医疗机构监管困难。

虽然我们建立了多种监管措施，但定点医疗机构的监管依然存在诸多问题，如何有效控制医疗费用增长、降低不合理用药、减少体检性检查项目是我们一直在探索解决的问题。

四、下一步工作计划

1、切实做好合作医疗宣传工作

2011年，我们将继续协调新闻媒体做好合作医疗的宣传报道，制定新一轮宣传计划，指导各乡镇开展宣传发动工作，抓好日常宣传与典型宣传相结合，确保合作医疗政策人人知晓，进一步巩固和提高农民的参合率，保证合作医疗稳健发展。

2．进一步完善合作医疗补偿方案

坚持以保大病为主、兼顾受益面的原则，进一步完善补偿方案，合理确定大病统筹补偿比例，外伤补偿办法，最大限度地提高参合农民受益水平，建立健全大病统筹、门诊统筹、住院分娩、特殊病种大额门诊等各项补偿制度。

3、完善监督管理体制

继续加大对定点医疗机构的监督管理，强化乡镇合管办对本级医疗机构的监管力度。申请上级卫生行政部门、合作医疗管理部门对省市级医院次均费用过高、目录外药品占药品费用比例过大的情况进行监管、评估。

                           二〇一一年一月四日