人身损害赔偿民事起诉状范文（精选6篇）

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篇1：人身损害赔偿民事起诉状

原告：_________，性别：____，____族，___年___月___日出生，籍贯：__________，

住址：_______________，联系电话：____________ 。

被告：_________，性别：____，____族，___年___月___日出生，籍贯：__________，

住址：_______________，联系电话：____________ 。

诉讼请求：

1、判决被告返还原告借款____元。

2、判决被告支付借款利息____元。

3、判决被告承担本案的诉讼费。

事实与理由

根据《中华人民共和国合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。

综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

此致

______人民法院

具状人：______

___年___月___日

篇2：人身损害赔偿民事起诉状

原告（单位全称）：

法人代表：

地址：

电话：

开户银行：

账号：

被告一（单位全称）：

主要负责人：

地址：

电话：

开户银行：

账号：

被告二（单位全称）：

法人代表：

地址：

诉讼请求：

1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息（利息从_____年___月___日至还款之日止，按银行同期利率计算）；

2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。

事实及理由：

_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“XXX”（3粒×1.2g）XX盒×XX件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“XXXX”（6粒×1.2g）300盒×10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。

合同生效后，原告按合同全面履行了自己的义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。

原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

此致

______________区人民法院

具状人：____________（原告盖公章）

法人代表：_______

_____年___月___日

附：1、本诉状副本2份；

2、法人代表身份证明书1份；

3、书证复印件3份。

篇3：人身损害赔偿民事起诉状

原告：

负责人：

地址：

被告：

住址：

身份证号：

请求事项：

1、判令被告支付律师费______元；

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由

原被告于_____年____月____日签订《委托代理合同》，被告委托原告指派律师作为其与____不当得利纠纷案的诉讼代理人，为其提供法律服务。双方约定律师费的支付方式为：合同签订后支付第一期律师费______元；在第一次开庭前支付第二期律师费______元整，如因原告撤诉，案件不用开庭，甲方应在收到撤诉裁定书后支付此笔律师费。被告于合同签订后，支付了第一期律师费______元。

接受委托后，原告方律师在法定期限内向福田区人民法院提出管辖权异议，法院裁定将该案移送深圳市南山区人民法院管辖。______元人民法院收到案卷后，安排于_____年____月____日开庭。开庭前夕，该案原告申请撤诉，法院于_____年____月____日裁定准许撤诉。

原告律师在收到裁定书后，多次通知被告领取裁定书及缴纳第二期律师费，后又两次将裁定书邮寄给被告。被告不签收邮件，也未缴纳律师费。

综上所述，原被告双方意思表示真实，合同约定合法有效，双方应依法履行合同设定的权利和义务，按照合同约定，被告应支付第二期律师费5000元。因被告未积极履行合同设定的义务，原告为了维护自己的合法权益，现依据《民事诉讼法》之规定，具状诉请贵院依法审理，判准如上请求。

证据和证据来源

附件1：《委托代理合同》

此致

_______人民法院

原告：___________

_______年____月____日

篇4：人身损害赔偿民事起诉状

原告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，

住址：____________。联系电话：_________，系死者______母亲。

被告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，

住址：____________。联系电话：_________。

诉讼请求：

1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：_____元、签定费：_____元、被扶养人生活费：_____元、被赡养人生活费：_____元、精神抚慰金_____元等各项费用，共计__________元；

2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由

_____年_____月_____日上午_____时许，原告之(子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。

事故发生后，原告之子_____与被告______在________司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之(子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。

现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司，承建单位为______________。

基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

____________人民法院

具状人：____________

_____年_____月_____日

篇5：人身损害赔偿民事起诉状

起诉状亦称“诉状”。是指公民或法人因自身合法权益遭受侵害而向人民法院提起诉讼请求的文书。下面是一份人身损害赔偿民事起诉状范本，希望能够帮到大家!

民事起诉状

原告：姓名,民族,出生日期,职业,住址。

被告：姓名,民族,出生日期,职业,住址。

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的.,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

××省××人民法院

具状人(本人签名)：

××年××月××日

注：1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用A4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

篇6：人身损害赔偿民事起诉状优选

范文一：

原告：方XX，女，汉族，生于1938年9月25日，文盲，农民，住XX县XX镇XX村民委会XX小组。电话：15XXX，系死者赵XX母亲。

被告：朱XX，男，汉族,住广南县XX镇XX民委员会石XX小组29号，电话：138XXX。

被告：XX公路第XX段项目部，住XX县XX镇上，法定代表人：保XX，项目部总经理，电话：15687XXXX。

被告：云南XXX有限责任公司,法定代表人：邓XX，董事长,住址：昆明市 。

案由：雇工受害赔偿纠纷。

诉讼请求：

1、依法判令三被告支付原告之子赵XX在文都二级公路第四合同段鱼塘堡标段道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金： 67380(343500)元、丧葬费：13496元、医疗费：58714.01元、护理费：7550.00元、伙食补助7550.00元、营养费：1000.00元、误工费：9500.00元、签定费：939.75元、被扶养人生活费：28637.5元、被赡养人生活费：23583元、精神抚慰金50000.00元等各项费用，扣减文都二级公路第四合同段所支付各种医药费用116000元后剩余的共计369756.25(268350.26)152350.26元，并相互承担连带赔偿责任;

2、判令三被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

事实及理由：

2010年3月1日上午8时许，原告之子赵XX在文都二级公路第四合同鱼塘堡标段施工时被巨石砸伤，被工友其工地负责人朱大龙用皮卡车送致马关县人民医院急救抢救，后被转致文山州人民医院治疗。经文山州人民医院诊断：原告为第一腰椎骨折、左肘关节软组织损伤、左眼部外伤。

事故发生后，原告之子赵XX与被告朱XX在马关县坡脚司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由朱XX一次性补偿赵国明各种费用九万元整。但协议签定后，被告朱XX只支付了人民币肆万元(￥：40000.00元正)后就拒不履行协议并下落不明。原告找项目部及负责人保明松要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之子赵XX无钱不能得到及时完全的医治，因而病情恶化，于2011年1月12日不治身亡。

现经查证该建设工程中标单位为中国云南路桥建设集团有限责任公司，承建单位为 ，由文都二级公路第四合同段项目部发包给朱XX承建，朱XX又将部分工程分包给朱XX。

基于上述事实，XXX公路第XX合同段中标施工单位违法转包、分包工程给不具备合法施工资质的自然人。而承包者无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，三被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。根据我国《民法通则》等相关法律规定，被告应当对原告之子赵国明的死亡承担全部赔偿责任。故此，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益为谢!

此致

马关县人民法院

具状人：xxx

xx年xx月xx日

范文二：

原告：陈x东，男，1944年5月10日出生，汉族，住(略)。

被告：陈xx，男，1962年6月12日出生，汉族，住(略)。

诉讼请求:

1、判令被告赔偿原告医疗费1626.4元、误工费208.35元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿2264.75元;

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

2008年2月5日晚上，被告陈xx因经营客车纠纷向租住在原告陈x东家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市xx区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626.4元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈x东家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。

原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!

此致

甘肃省××人民法院

具状人(本人签名)：xx

××年××月××日

范文三：

原告：*****，男，汉族，住**省***县****村****组****号。身份证号码：*********************。联系电话：***********。

被告：******，男，汉族，住**省****县******村****组。身份证号码：********************。联系电话：***********。

诉讼请求：

一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计231033.14元。

二、判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：

被告与原告系同村村民，平时邻里关系不错。2015年6月期间，被告向刚从外地工作回来的原告多次表达了请原告帮其耕田的想法，原告在不熟悉被告田况的情况下，答应被告帮其耕田。2015年8月20日一大早，被告叫了三轮车将原告的耕田机拖到田边，原告来到被告的田边才发现里面杂草丛生，而且有被挖机压坏的`痕迹，觉得非常危险，但是出于对乡邻的承诺，原告还是答应了，但要求被告能安排一个人在旁边打帮忙，以防止出意外，被告当即答应了。当天下午被告不顾原告的自身安全，让原告独自一人去耕作。下午2点左右原告在操作耕田机时不幸发生事故，右腿被卡在耕田机里，多亏同村的几位乡邻****夫妇(******组人)、******(*****组人)等发现，经过一个多小时的抢救才将原告从泥田里救出来，不然性命不保。由于失血过多，离医院路途遥远等原因，错过了最好的治疗机会，来到湖南武警医院的时候医院只得采取了右腿截肢的办法来保住原告的生命。