补充医疗保障建议书

第一部分 政策支持

1、鼓励补充医疗发展的相关政策：

人社部于2009年5月26日发《关于学习贯彻胡锦涛总书记在中央政治局社会保障专题集体学习时重要讲话精神的通知》 ：“要求各级人保部门引导企事业单位建立养老保障的企业年金、职业年金和补充医疗保险制度，支持发展商业保险，建立多层次社会保障体系。”

2012年6月，由人力资源社会保障部、发展改革委、民政部、财政部、卫生部、社保基金会制定的《社会保障“十二五”规划纲要》中指出：大力发展补充保险。在建立健全各项基本社会保险制度的基础上，针对人们不同的社会保障需求，落实和完善税收支持政策，积极稳妥发展多层次社会保障体系。发展企业年金和职业年金，鼓励用人单位为劳动者建立补充养老保险；鼓励个人建立储蓄性养老保险；统筹考虑各类人群的补充医疗保险政策，逐步建立适合不同群体、分不同档次的补充医疗保险制度；鼓励发挥商业保险补充性作用。

国务院于2014年8月10日发《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》：“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。”“落实和完善企业为职工支付的补充养老保险费和补充医疗保险费有关企业所得税政策。”

冀保监发〔2015〕58 号文：“鼓励保险公司开办多层次、多形式的补充医疗和补充养老保险业务。” “推进以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办补充医疗、养老保障管理服务和养老机构保险服务。”2、鼓励补充医疗发展的税收优惠政策：

财政部、国家税务总局于2009年6月2日颁布的财税[2009]27号文：“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。”

3、关于补充医疗的政策定义

国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室《深化医药卫生体制改革问答》:补充医疗保险是指为满足基本医疗保障参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。狭义上讲，补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等；广义上讲，补充医疗保险还包括商业健康保险。”

与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给参保人员提供医疗保障。

综上所述，企业在选择符合对应政策的保障产品方案时，可享受国家税收优惠政策，节省企业建立员工福利计划的成本，更多地为员工建立多层次保障体系，切实起到引才留才的目的。

第二部分保险方案设计说明

一、员工面临的风险分析

1、因疾病身故和重大疾病的威胁

重大疾病和疾病身故是威胁员工健康的主要原因之一，据统计，全世界每年要有120万人死于工7作事故或与工作有关的疾病，即平均每分钟要有两人死亡！这种危险虽然不是爆发性的，但是以不为人们关注的形式吞噬着数以万计的生命。根据WHO发布的疾病分类报告：20世纪中叶后至今主要影响人类健康的疾病是慢性非传染性疾病、代谢性疾病和各种损伤与中毒，而这其中以恶性肿瘤、心脑血管病和糖尿病对机体的危害最为常见和严重。

随着人们生活和工作节奏的不断加快，生活和工作的压力对人的生理耐受力形成了挑战，患“重疾“的低龄人群风险发生率也在提升；“重疾”风险不仅体现在对生命的威胁上，更现实的问题是患“重疾”的花费方面；随着医疗科技水平的不断进步，人类相继寻找到了解决重大疾病方案，所以说患“重疾”的真正风险是它的治疗费用；“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的例子在社会上屡见不鲜。

2、住院及门诊医疗的花费相当惊人

随着医疗科技水平的不断提高，旧社会很多的不治之症，在今天已经完全不用担心；但是随着社会的不断变革，以及物价水平的不断攀升，人们就医的费用也是居高不下。同时城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着由政府和企业包揽的公费、劳保医疗制度的终结，新的社会医保制度由个人和企业共同缴费，政府与个人共同负担医疗费用。但是资料显示，个人住院医疗费用的负担比医改前有显著的上升，个人账户的金额与人均门急诊医疗费用相比，也有不同大小的缺口。所以，除了社会医疗保险之外，为员工提供补充医疗保障，减轻员工因病造成的医疗负担尤为迫切。

3、意外伤害风险的威胁

员工是公司的宝贵财富，如果员工不幸遭受意外伤害，不仅是个人及其家庭的损失，也是员工所在公司的严重损失。我国每年因意外死亡人数约为13万，约为全年死亡总人数的0.1%，而当年淮海战役死亡人数约为70万。根据《中国统计年鉴》的调查显示，每年约有7,500万人由于疾病或意外丧生，死亡人数相当于平均每三天发动一次伤亡惨重的“淮海战役”，每秒钟死亡2.3人。

由于工伤的局限性，难以覆盖员工日常面临的各种意外风险，若风险来临客观上又给企业带来很大影响，同时员工家庭也要承担巨额医疗费用和财务损失，如果贵单位为职工投保了意外伤害保险，则可以弥补工伤保险的不足，达到转嫁风险、减轻负担的目的，为职工解除后顾之忧。

4、补充医疗设计原则

1）为提高员工医疗保障水平，建立多层次的医疗保障体系，根据国家政策及单位相关文件，结合实际，制定相关制度。

2）补充医疗保险是基本医疗保险的补充，通过建立补充医疗保险，使员工在享受基本医疗保险待遇的基础上，对个人负担的医疗费用给予适当补助，以提高员工合理的医疗保障水平。

3）建立补充医疗保险与基本医疗保险政策配套衔接，合理确定补贴范围和标准，体现互助共济、照顾重点、向医疗照顾人员和重症人员适度倾斜的精神。

二、我们对贵司的保险建议

考虑贵公司整体人员比较年轻，健康状况较为良好，此时建立补充医疗保障的费用较低，也可以提前锁定成本，我司建议将贵公司的保险方案分三部分管理。第一部分为在职人员一年期综合保障，包含意外、疾病等保障内容；第二部分为终身重大疾病保障，在职期间缴费，退休后无需缴费，解决员工罹患恶性肿瘤等大病费用支出，提前锁定成本，保障终身；第三部分为医疗费用保障，主要用于门急诊和住院等日常医疗费用报销，减轻员工医疗费用负担。

1、综合保障

2、终身重疾保障

该部分主要用于解决员工患重疾后高额费用支出保障。员工一旦罹患重大疾病，因病致贫、因病返贫情况时有发生，员工患重病后，基本医保仅承担部分自付医疗费用，而剩余的巨额自费项目才是医疗费用的大额支出。罹患重疾很容易给家庭带来沉重经济负担，通过这部分保障可以在员工发生恶性肿瘤等重大疾病时提供一笔较高收入，缓解员工家庭高额开支。

通过终身型补充医疗保险固化员工退休后重大疾病保障的权益，避免员工因年龄和健康状况的变化导致保障出现“断崖式”下跌。增强员工归属感的保障期限。

3、医疗费用保障

根据贵司实际提取额度在扣除综合保障保费和重大疾病保费后再进行个人账户和团体账户分配。

l 个人账户额度可以采取如下方式进行使用：

交票报销：主要用于员工在指定医疗机构的购药、体检和治疗等医疗费用报销，我司提供定期上门收取理赔票据材料服务，根据所交票据按0免赔，100%比例报销。

微信报销：根据实际情况，我司可以为贵司开通微信线上理赔，员工自助拍照就可以实现报销款轻松到账，大大节省时间提供报销效率。

便捷购药：若有员工没有发生医疗费用，我司可提供办理“健保通卡”并和个人限额绑定，该卡可以随时在我司全国指定药店（新兴药房、神威药房等）和网上药店购买药品,也可在合作的医疗机构进行直接使用满足员工便捷医疗和购药的需求，同时借助手机APP实现互联网+模式的各种应用功能，方便快捷。

l 团体账户主要用于员工住院医疗费用等报销。

贵司目前平均年龄较低，住院医疗费用较少，转入团体账户的额度适当即可。

住院医疗费用报销：在基本医保报销后，凭取得的正式医疗费用发票和病历按照90%比例报销，报销最高限额根据团体账户额度确定。