医保工作总结

半年的时间已经过去，半年来，在医院领导的高度重视下，我们不断努力创新，锐意进取，学习相关医保知识，推行新的医保政策，认真开展各项工作。经过全院医务人员的共同努力，我们取得了一定的成效，也存在一些不足，现总结如下：

一、基于DRGs付费的精细化管理

今年以来，我们继续致力于医保DRG支付的相关工作，逐步向精细化管理迈进。首先我们加强自身学习，通过在省人医、市中医院等三级医疗机构的学习，我们提高了对DRG管理的认识，同时，我们提出了管理软件的修改意见并进行部分调整。在经济方面，完成ICU的运行分析，逐步从全员运营分析向专科专病分析转变。初步完成阑尾炎、胆囊结石等病种的成本核算分析。在政策普及方面，我们通过多轮次、多元化的方式进行，如到普外科分析范围外费用，在骨科进行DRG的病例讲解，钉钉工作群推广DRG的相关知识，全员培训医保的相关政策等。病案质控方面，我们通过专人定期查看每月的运行病案，提出整改意见并反馈临床，与质控办进行合作，拟将病案质量关口前移，进行事前事中分析，并初步尝试与临床路径的结合。在考核方面，我们仔细研究改进了既往的考核措施，与运营办协同提高服务占比，并将转科等特殊情况列为单独处理。通过这些方式，进一步提高了本院的运行和管理，推进了DRG在本院的良好运行。

二、顺利完成医保考核工作并取得佳绩

在今年的医保考核中，我们按照实际情况，认真填报，取得了良好的佳绩。荣获市“医保考核先进单位、DRG支付方式改革先进单位、DRG支付方式改革费用控制优秀单位”等光荣称号；逐步实现“医院运营管理水平提高，医保基金使用安全有效，患者个人负担逐步降低”的“医-保-患” 三方共赢局面。

三、大力推进集采及创新产品的使用

集采工作是医保工作的重点之一。今年以来，我们与药剂科合作，由他们提供数据，我们来推进使用，并完善相关的考核措施，取得了一定的效果。存在问题：创新产品的完成度较低，可能与临床认知不足、涉及试剂的专机专用、产品优势不足等方面有关。今后，我们将加强临床宣导，尽力完成该项工作。

四、反欺诈骗保

一直以来，我们对这项工作都是常抓不懈，今年以来，我们继续联合药剂、医务部门进行内涵质量管理，根据市医疗保障局等部门的要求，完成了关于工伤的异常用药、药品及耗材返利情况的审计、检验检测试剂集中采购专项治理等自查工作，查出问题，及时改进，成功完成超医保限定支付范围用药及日常智能扣减的申诉。

五、常规工作取得良好成绩

项目申报取得良好成果，多个项目收费获得医保通过；完成了第一期医保视频的录入；事前监控的实施为我院减少智能扣减提供了有力保障；长处方管理、外配处方管理等各项制度的落实为患者提供了保障和便捷。日常工作中，我们指定项目耗材申报合理流程，规范临床的收费行为，进行国家编码的维护更新、开展负面清单等医保政策解读培训。与临床沟通，了解临床需求，随时解决相关问题，不断提升服务型科室的服务技能。

六、下一步的工作计划及方向

通过共同的努力，我们的工作取得了较好的成绩，同时，我们发现，医保工作涉及面逐渐广泛，这也给我们提出了新的要求。一方面，我们需要付出更多努力，另一方面，也为我们提供了更好的展示舞台。需要我们静心思考，埋头苦干，开创新河。下一步的计划是：在继续做好常规工作上，推进完善DRG的精细化管理，实现数据分析、病历首页填报、病历上传、政策培训、结算拨付等工作的协同。通过经济手段倒逼临床进行改变，提高CMI，平衡经济效率与医疗质量。在服务型科室的路上不懈努力，期待未来！