市医保局年度工作总结及工作计划

按照通知精神，现将我局工作汇报如下：

一、十三五工作回顾

“十三五”期间，全市基本医疗保险制度覆盖了城乡各类人群，全面实现城乡一体化，建立了统一的城乡居民基本医保制度，完善了大病保险和医疗救助制度，实现了城镇职工医保与生育保险合并实施，基本医保待遇保障水平稳步提升，医疗救助托底功能强化，持续深化基本医疗保险支付方式改革，医药服务供给能力不断增强，强化医保基金监管手段。职工医保基金收入84.83亿元、支出76.59亿元、五年当期结余8.24亿元，城乡居民医保基金收入32.13亿、支出34.71亿元、国家及省财政补助4.08亿元、五年当期结余1.5亿元，确保医保基金总体运行平稳。医疗保障总体工作在全省居于前列：率先在全省实现城乡居民医保市级统筹，实现基金统收统支，理顺医保经办机构垂直管理体制；率先在全省实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式办理、一单式结算；率先实现省内个人账户刷卡通用试点，启动省外门诊费用异地就医结算试点工作；率先在全省开展医用耗材联合议价和带量采购工作。

1.建立职工和城乡居民分类保障的基本医保制度，稳步提高基本医保待遇保障水平。一是完成城乡居民医保制度整合，建立统一的城乡居民医保制度，建立高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障制度，全面实现市级统筹管理。二是城镇职工医保与生育保险合并实施工作。三是扩大基本医疗保险覆盖面,提高基本医疗保险参保率，到2019年底，基本医疗保险参保人数达到162.18 万人，城镇职工基本医疗保险参保人数达到 65.53万人，城乡居民医疗保险参保人数达到96.65万人，常住人口参保率达到95%。四是稳步提高医疗保障水平。城乡居民医保人均筹资标准由2016年人均570元提高至2020年830元。2020年职工医保政策范围内住院报销比例达到80%，居民医保政策范围内住院报销比例达到69%。

2.强化大病保险倾斜性补偿政策和医疗救助托底保障功能，扎实做好医保扶贫工作。一是有效落实特困人员、低保对象、建档立卡等贫困人口资助参保缴费政策，确保应保尽保。二是完善大病保险、基本医疗救助和重特大疾病救助政策。提高大病保险保障水平，报销比例由50%提高至60%,最高70%,不设封顶线，同时对贫困人口起付线降低50%、报销比例提高10%。贫困人口基本医保之外住院合规费用，通过基本医疗救助和重特大医疗救助再报销70%，切实减轻就医负担。三是通过基本医保、大病保险和医疗救助倾斜性补偿政策、辽阳特色的基本医保“二次补偿”、辽阳“健康保”、定点医院减免等多重保障措施，缓解因病致贫、因病返贫。

3.深化基本医疗保险支付方式改革，有序推进分级诊疗。一是在实施总额预算、按项目付费的基础上，全面推行按150个按病种付费、精神病按床日付费等支付方式，启动基于大数据点数法综合支付方式改革。二是完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理设置不同级别医疗机构的起付线和报销比例，引导常见病和慢性病患者在基层就医，以医保政策为杠杆推进分级诊疗。

4.打击欺诈骗保，出重拳治乱象成效显著。十三五期间，累计追缴违规基金2276.5万元。市医保局2018年底组建运行以来，累计查处定点医药机构520家次，涉嫌犯罪移送公安机关立案调查2家，取消医保服务协议5家，暂停医保服务协议108家次，主动退出服务协议5家，累计追缴违规基金1630.42万元。

5.获批“全国医保智能监控示范点”创建单位。开展定点药店视频监控、一级以上医院住院患者人脸识别、第三方智能审核三项智能监管措施并取得实效，该项工作得到国家医保局的充分认可。2019年6月，我市被确定为我省唯一全国医保智能监控示范点。

6.以输液器为探索，2019年在全省率先开展医用耗材联合议价、带量采购工作。议价最高降幅82.14%，平均降幅57.67%，节约医保基金221.67万元。此项工作被省医保局称为“辽阳模式”并要求各市跟进，全国数十家新闻媒体宣传“东北第一市”的创新做法及经验。

7.控制医疗费用的不合理增长。全面取消公立医疗卫生机构医用耗材加成，节约医用耗材加成资金803万元。调整医疗服务项目价格，使医疗服务比价更加合理。

8.持续提升经办服务水平，落实便民惠民举措。推出建立医保经办业务掌上服务大厅、全面推进异地居住人员就医结算等15项放管服改革措施，极大的方便了参保群众。实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式办理、一单式结算，群众办事方便快捷。57种国家谈判高值抗癌药有效落地，建立绿色结算通道，确保群众买得到、用得上、能报销。

二、2020年工作总结

全面贯彻落实市委、市政府和省医保局工作部署，围绕中心履职尽责，高质量全面完成年度重点任务，实现新突破、取得新成效，总体工作在全省排名靠前。

1.医保基金总体运行平稳。截至10月底，职工医保基金收入16.5亿元、支出14.33亿元、当期结余2.17亿元，城乡居民医保基金收入3.4亿元、支出6.47亿元、年底前国家省财政补助4.08亿元、当期结余1.01亿元。

2.完善基本医疗保险政策制定，稳步提高待遇保障水平。一是实施统一的城乡居民医保和大病保险制度，实现城乡居民医保市级统筹管理。2020年1月1日起，我市实施统一的城乡居民医疗保险和大病保险制度，实现了“六统一”，同时也逐步理顺了经办体系和信息系统整合等工作。二是提高城乡居民筹资标准和待遇水平。提高城乡居民医疗保险人均财政补助标准30元、达到每人每年不低于550元，个人缴费标准同步提高30元、达到每人每年280元；城乡居民住院和特病门诊报销比例平均提高20%，建立高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。三是顺利完成职工医保和生育保险制度合并实施工作。从2020年7日1日开始，取消生育保险待遇险种，将生育保险与职工医保合并实施，统一规范缴费费率和待遇支付政策。四是强化医保政策宣传，及时为参保群众答疑解惑。通过电视、广播、报纸、微信、政务直播、深入基层等多种途径，印制不同形式的宣传资料广泛宣传基本医保、医保扶贫和医疗救助等群众关心的医保政策，提高政策知晓率和覆盖率。

3.深入开展医保支付方式改革，有效推进异地就医结算。一是巩固完善按病种付费支付方式，启动按疾病诊断相关分组(DRGs)+点数法付费方式改革。在原有按病种付费病种的基础上，开展新一轮城镇职工医保按病种付费测算工作，确定156个病种及付费标准。完成基于大数据点数法综合支付方式改革资金预算、前期调研和招标采购等各项工作。二是开展门诊费用省内和跨省直接结算试点。8月1日，正式启动职工基本医疗保险个人账户基金省内门诊购药费用直接结算首批试点工作，实现个人账户全省范围内定点医药机构直接结算。11月我市列为全省门诊费用跨省直接结算试点，年底前正式实施。三是加快完善异地就医结算服务。按全省要求规范我市异地就医结算管理办法和结算经办流程。

4.规范药品目录管理，确保国家谈判抗癌药等高值药品惠民政策落地。一是有效落实国家和省医保药品目录动态调整工作。共进行三次药品目录维护，确保及时将国家谈判和集中采购的更多救命救急的好药纳入医保。二是做好国家谈判抗癌药等57种高值药品有效落地。及时更新药品目录，重新规范明确高值药品定点医药机构管理，开通高值药品单独结算双通道供应，单独结算医保支付，确保参保群众可购药、能报销。三是及时调整我市医保范围内医用材料费用管理，规范医用材料使用规定。

5.夯实民生实事，在“幸福辽阳”建设上积极体现作为。一是对经二级及以上定点医疗机构确诊的高血压I期、II期和糖尿病城乡居民参保患者完成了身份标识，纳入“两病”门诊用药保障范围，费用由统筹基金支付，支付比例达50%。截至10月底，两病门诊就医58973人次，医保基金累计支出443.03万元。二是拓宽个人帐户使用功能，实施城镇职工参保家庭多层次医疗保障水平提升工程。允许符合条件的城镇职工使用医保个人账户结余资金为本人及家庭成员购买商业健康保险，商业保险险种正式上线推出；落实惠民举措，满足参保人合理用药需求，拓宽个人账户刷卡范围。截至10月底，增加个人账户刷卡条目180万条，个人账户购买商业保险20余人次，合计增加个人账户支出约1亿元。

6.落实“六保六稳”，巩固医保扶贫成果。一是印发《关于进一步做好城乡困难居民医疗救助工作的通知》，对资助参保范围、参保标准、资金来源、参保方式以及医疗待遇保障范围、待遇支付进一步做了明确规定。二是出台《2020年辽阳市脱贫攻坚行动医疗保障扶贫实施方案》，紧紧围绕“两不愁三保障”脱贫标准，建立信息共享机制，确保贫困人口应保尽保，实现贫困人口住院先诊疗后付费和一站式直接结算。三是印发《关于做好2020年全市医疗保障脱贫攻坚重点工作的通知》，进一步明确未脱贫人口精准服务保障、健全扶贫综合管理台账和开展医疗保障扶贫普查等工作。

7.保持打击欺诈骗保高压态势，强化医保基金智能监控及科学监管。一是持续开展全覆盖检查，推进医疗机构自检自查及“双随机、一公开”行政执法检查，共查处定点医药机构318家，解除医保服务协议1家，暂停医保服务协议24家，累计追缴违规基金1042万元。二是开展透析特病全过程人脸识别、精神病专科医师治疗全过程人脸识别、乡镇卫生院财务专项检查、口腔专科医院检查等，拓展监管深度。三是我市“国家医保智能监控示范点”顺利通过中期评估，结果为优良。四是全市住院资质医疗机构纳入人脸识别系统，累计完成280万次打卡任务，定点医院平均住院率由2017年的28%下降到23%，落实“智慧辽阳”项目为县域基层医院配置人脸识别设备。五是药店远程视频监控系统共查出问题数据3095条，扣除违约金58万元，暂停医保服务资格42家。六是第三方智能病历审核系统累计筛查病历279659例，审核病历65119例，发现违规17478例，诊疗行为不规范现象逐年递减。

8.推进药品集中采购和医用耗材联合议价工作,进一步降低群众就医负担。执行国家组织药品集中采购结果，累计节约采购资金5882万元。在省内率先开展医用耗材联合议价工作，单类耗材平均降幅30.09%，节约采购资金4030万元。

9.医保经办打造优化营商环境升级版。市医保中心深入推出优化医保营商环境五项新举措，在全省均处于领先。一是开发医保公众号缴费功能，参保人员足不出户即可完成缴费。二是开通医保电子凭证，实现我市医保从“卡时代”到“码时代”的历史性跨越，极大便利参保人就医购药。三是推进个人账户购买商业保险工作。四是实现个人账户省内异地即时结算。五是实行特病、两病的管理权限下放。

10.坚决贯彻落实“两个确保”，积极主动应对新冠肺炎疫情。

确保患者不因费用影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。一是临时性扩大医保支付范围，对目录进行系统维护，对确诊和疑似患者医疗费用实施综合保障，临时性新增诊疗18种及药品目录18种，优化异地就医结算服务。二是完成三例新冠肺炎患者结算，患者医疗总费用70956.78元，基本医保支付合计56765.42元，医保支付以外的费用合计14191.36元。印发《关于临时设立新型冠状病毒相关检测项目收费等事宜的通知》，对新型冠状病毒核酸检测的费用进行明确。三是对疫情收治医疗机构提高预付周转金额度，协调财政预付周转金500万元。四是将医保支付范围外的“国药准字”等药械产品纳入城镇职工个人账户支付范围，确保目录内物资能够及时刷卡销售，累计审批3200余个产品，审批157000余条信息，截至目前发生刷卡26000余人次，发生费用约36万元。五是携手保险公司为医护人员送保障。与泰康养老保险公司签署框架协议，向驰援武汉及承担新冠肺炎定点救治医院的我市6000余名医护人员赠送保额20万元/人的人身意外保险。六是预付相关定点医药机构医保基金150万元，鼓励我市定点药店采购口罩等医用材料及消杀用品支持疫情防护。七是对职工医保单位缴费部分（含风险调剂金）实施3个月减半征收，为企业减负约1.4亿。八是医保经办机构防疫服务两不误。市医保中心采取业务网上办、预约办、非急事缓办等措施，为企事业单位、城乡居民参保登记等延长申报缴费期限。

三、当前工作存在问题

　　一是基金征缴工作压力大。受新冠肺炎疫情、经济形势下行、风险调剂金征缴、城乡居民医保制度整合等原因影响，医保基金征缴工作面临一定的压力和难度。忠旺集团、东北电力、辽化亿方等大型参保企业及一些困难企业提出缓缴风险调剂金和基本医保费用，加之疫情防控期间已对企业职工医保费进行减半征收约1.4亿，职工医保基金征缴面临很大压力。城乡居民医保因个人筹资标准增长较快和清理重复参保，从2018年开始参保率呈逐年下降趋势，因城乡居民医保制度整合待遇并非“就高不就低”，经基层调研了解，2021年农村居民筹资缴费工作存在一定难度，预计参保人数降幅较大。二是防范基金支付风险压力大。人口老龄化加速、医学科技进步、国家医保惠民政策不断出台等因素，导致基金运行风险日益增加。辽宁已步入深度老龄化社会，我市60岁以上老年人已超过20%,人口老龄化加剧医疗服务需求大幅增加；职工医保抚养比远低于全国平均水平，职工医保可持续发展面临重大风险；慢性病、心脑血管病、肿瘤等显著增长，加之新技术、新设备、新药品等医疗需求刺激了医疗消费的增长，新项目和新药品价格昂贵，不断纳入医保支付范围。以上这些因素都导致基金支出逐年增加，防范基金支付风险压力大。

四、十四五工作目标

坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1.健全门诊保障机制。改革医保职工个人账户，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。建立健全普通门诊医疗费用统筹保障机制，支付比例达到50%以上并适当向退休人员倾斜。

2.完善医疗救助制度。医疗救助覆盖民政、扶贫部门认定的各类困难群众，以及因高额医疗费用支出严重影响基本生活的大病患者。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

3.完善筹资分担和调整机制。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

4.巩固提高统筹层次。探索推进全市医疗保障部门垂直管理。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

（三）建立管用高效的医保支付机制

5.完善医保目录动态调整机制。严格执行国家统一的医保目录，逐步推进药品、医疗服务项目和医用耗材的医保支付政策统一。

6.持续推进医保支付方式改革。大力推进大数据应用，推广基于国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的付费方式改革，探索基于大数据的病种（DIP）分值付费及全口径医疗服务点数法付费。

（四）健全严密有力的基金监管机制

7.建立健全医保基金监督检查制度。全面推行“双随机、一公开”监管模式和行政执法“三项制度”。强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，加强稽核。

8.全面推进医保智能监控。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据分析应用。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理。加强对定点医疗机构事前、事中监管，引导、审核临床诊疗行为。

（五）协同推进医药服务供给侧改革

9.深化药品集中采购制度改革。全面落实国家组织药品集中采购和使用工作，对公立医疗卫生机构药品的采购、配送、使用、药款结算等工作开展常态化监督。

10.健全医疗服务价格形成机制。实行医疗服务项目准入制度，建立科学合理定价机制，完善医疗服务价格动态调整机制。

（六）优化医疗保障公共管理服务

11.优化医疗保障公共服务。实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快完善异地就医直接结算服务，优化异地就医备案服务，探索自助开通异地就医结算服务，扩大异地定点医疗机构覆盖范围，开展门诊医疗费用异地就医直接结算。深化医疗保障系统作风建设，按照国家局、省局部署建立统一的医疗保障服务热线。

12.推进信息化建设。强化网络安全体系建设，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑和决策支持功能，将医疗保障公共服务与城市公共服务有机结合，推进医疗保障公共服务均等可及。

五、2021年工作安排

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神。深入贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，充分认清形势、提升站位，在推进医保各项工作中，坚持以《意见》为根本遵循，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向、目标导向、结果导向，根据市委、市政府总体部署和省局工作安排，认真研究实施符合我市实际的医疗保障制度改革具体举措。各项工作继续保持居全省前列。

1.完善待遇保障机制。发挥基本医疗保险的主体保障功能，合理确定起付标准、支付比例、年度支付限额等待遇标准，尽力而为，量力而行，职工和城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%。全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

2.防范基金运行风险。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，合理做好基金决算和基金预算编制。规范2021年定点服务协议管理内容。

3.实施全民参保计划。坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，实行分类保障，稳步提高城乡居民个人筹资标准。

4.夯实医保扶贫成果。全面落实和落细医保脱贫攻坚政策，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。确保困难群众应保尽保，并巩固提高住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度。

5.推进医保支付方式改革。启动基于大数据点数法综合医保支付方式改革工作，完善精神病专科和康复专科医院按床日付费政策，确定精神专科和康复专科医院的编制床位数，按照有关政策文件制定符合医保政策的按床日付费的标准。

6.持续加强定点医药服务管理。完善落实药品目录维护、国家谈判药品等各项工作。

7.深化药品与医用耗材集中采购机制改革。继续做好国家组织药品集中采购工作，推进医用耗材综合治理，分类分批推进医用耗材和检验检测试剂集中带量采购。

8.深化医药价格改革。落实新增医疗服务项目价格管理，做好药品价格和供应保障信息监测等工作，加强医疗卫生机构和药品生产（配送）企业监督管理，强化短缺药品保供稳价工作。

9.保持打击欺诈骗保的高压态势。对全市定点医药机构实现监管范围、监管领域全覆盖，在定点医药机构检查全覆盖基础上，将门诊特慢病、单病种、异地就医、外转诊、门诊个人账户、大病保险和高值药品等监管薄弱环节纳入监管范围。迎接“国家医保智能监控示范点”终期评估。加大投诉举报案件查处力度，依法主动公开曝光典型案例。增加第三方智能监管模式，拓展管理手段。

10.不断优化医保领域营商环境。深入贯彻落实优化营商环境要求，扎实开展医保领域行风建设专项整治行动。强化医保经办便民措施，落实医保经办服务事项清单制度。加快推进医保信息化建设，拓宽“辽阳医保”微信公众号服务功能，推进网上购药便民服务。