医院医保办工作总结

医院医保办工作总结

在院领导及各科室的大力支持下，医院领导高度重视医疗保险工作，把这项工作作为缓解和消除农民因病致贫、因病返贫现象的好事、实事来抓。一年来，医疗保险工作取得了一定的成绩、经验，但也还存在一些不足，现将2021年工作总结如下：

一、围绕医疗保险办公室职责做好各项工作

1、按规定审核、补偿参合群众的医疗费用。按时上报医院医疗费用基金补偿、汇总和财务报表，按规定填报各种统计报表;

2、按照医疗保险基金财务管理办法和会计制度，搞好财务管理和会计核算，规范管理医疗保险档案资料，装订成册并妥善保管。

3、按《鲁山县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，检查、监督科室医疗服务行为和执行医疗保险规章制度情况。

4、强化服务窗口管理，提供即时结算，为参合群众提供优质服务。在办理患者住院费用报销、转诊等手续时，热情耐心地接待每一位来访者,把参合的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度作口头宣传，努力做到准确、及时。并定期向社会公开医院合作医疗住院补偿情况，接受群众监督。

5、对困难群众住院实行“先诊疗后付费”，出院实行“一站式”结算服务，从根本上缓解和消除农民因病致贫、因病返贫现象。

6、经多部门联合努力工作，11月8日国家医保平台顺利在医院上线报销。

二、主要工作成效

1、参合人员医疗费用的兑付情况。2021年城乡居民住院病人64264人次，补偿金额累计24461.2万元，住院补偿比65%，99.9％做到出院当天报销。门诊重大疾病补助46754人次，补偿金额累计2162.10万；门诊慢性病报销24895人次，补偿累计587.70万元；职工医保5826人次，补偿金额累计2838.3万元，差错率几乎为零。大病保险报销30486人次，报销金额588.90万元，大病补充保险报销33549人次，报销金额124.9万元，中原农险报销4486人次，报销金额293.5万元，医疗救助49236人次，报销金额455.60万元。

2、2021年年查房60余次，核对住院病人身份3000余人次。细致认真核对患者的医疗保障卡、身份证、户口本，确保患者、身份证、户口本、医疗保障卡四者相符，从源头杜绝了冒名顶替现象的发生。

3、转诊转院工作的办理情况。2021年我院为参合患者办理转诊转院手续30081人次，在办理的同时经办人员大力宣传城乡居民医疗保险政策和我院的医疗水平，引导患者合理选择就诊医疗机构，合理的分流病人，控制外转医疗费用的支出。

4、组织城乡居民慢性病患者鉴定5500余人次。

5、协助抽查2000多份病历，对发现的问题及时反馈给科室，使科室的医疗行为更加规范，也控制了医疗费用的不合理增长。

6、困难群众“先诊疗后付费”32421人次，‘一站式’结算惠及群众20000人次。

7、自2021年4月起，我院开通职工医保省内及省外异地直补，11月开通城乡居民全市统筹，患者无需再回到当地去报销，免去了患者来回跑腿的烦恼，提升患者的获得感和满意度。

8、西药中成药贯标1211个品规，中药饮片贯标533个品规，医疗服务项目贯标2337项，医用耗材贯标507个品规，医保医师申请赋码311人，医保护士申请赋码617人，为11月国家医保平台顺利上线报销奠定了良好的基础。

三、存在的问题和困难

1、宣传力度不够。一些群众对合作医疗的期望值过高，认为报销比例低、范围小，对按政策规定不予报销的部分无法理解。

2、工作不够细致。报销审核过程中，由于患者较多，对患者的疑问不能细致的一一解答，导致部分群众有不满情绪。

3、医保、城乡居民合作医疗报销软件售后不到位，处理问题不及时，不能做到100%即时结报。

四、2022年工作安排

1、做好城乡居民异地结算的各项准备工作。

2、通过报销实例，继续加大城乡居民合作医疗宣传力度和深度。让参合群众清楚合作医疗制度是针对大病而设，根本原则就是防止农民群众“因病致贫、因病返贫”。

3、加强监管力度，降低人均次费用，使合作医疗基金得到合理的使用。

4、严格执行《鲁山县城乡居民医保转诊转院管理实施方案》，努力做到大病不出县，切实解决人民群众“看病难，看病贵”的问题。

5、加强DIP付费的政策学习以及业务培训，对疾病名称、编码，手术操作名称及分类代码进行规范，严格执行DIP付费各项政策和要求，确保医院DIP付费工作稳步推进。

6、总结经验，分析数据，为鲁山县医疗健康集团医保部的下一步工作打下基础。