病历实习报告

第一篇：实习医师书写病历要求

实习医师书写病历要求

1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。

2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。

3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。

4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。

5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。

6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。

7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。

8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。

9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。

远东妇儿科医院医务科

第二篇：普外科护理病历报告

护理病历报告

一 病情介绍

1. 基本情况

患者：------性别：女年龄：64岁入院时间：2014年5月12日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无

既往史：既往高血压30年，最高200/110mmhg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。

个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。

月经史：14岁 4-5天/30天 54岁，否认痛经及经量增多史。

家族史：否认家族遗传史

心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰

2. 入院原因及简要病史

患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：hgb67g/l,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。

二 查体情况

转入时查体：体温：36.5°c脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmhg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。

化验及辅助检查：

1) 血常规：wbc：6.36×10a/l.hgb:67g/l.plt:350×10a/l.

2) 血生化：alt：6.7iu/l.ast:14.9iu/l.alb:42.2g/l.t-bil:6.07umol/l.bun:5.7mmol/l.

3) 肿瘤标记物：ca199、ca153、ca125、afp、cea回报正常。

4) 胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。

5) 病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，hp阳性，hid/ab阴性。

术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。

三 护理诊断

根据患者以上情况提出护理问题：

1. 焦虑

护理措施：

1) 耐心热情的接待病人

2) 向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，

消除陌生感

3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。 效果评价：患者焦虑减轻，心情转好

2. 知识缺乏:

护理措施：

1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识

2) 讲述用药的原因及功能作用.

效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理

3. 营养失调-低于机体需要量:

1) 护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态

2) 遵医嘱输血、蛋白

3) 及早补液，防止水及电解质失衡

效果评价：患者营养得到改善

患者于2014年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200ml，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年5月21日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3l/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温36.9°c，监护示：hr76次/分，r16次/分，bp139/74mmhg,spo2 100%.至6am静脉入3500ml，尿1200ml，胃引50 ml，腹引50 ml，吻合口5 ml，伤口引流5 ml.一般情况稳定，steward评分6分。术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第18天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅，引出液逐渐转为白色透明正常液，现已拔出。患者未诉腹胀，伤口愈合良好。

根据以上情况提出术后护理问题：

1. 疼痛

护理措施：

1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征

2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴

部伤口的愈合。

3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，

分散患者注意力

4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。

效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。

2. 营养失调-低于机体需要量

护理措施：

1) 饮食原则是高蛋白，高热量，低脂，富含维生素。

2) 术后经鼻肠管输注肠内营养液，保证营养供给。

3) 胃肠减压停止后，先饮水，若无恶心腹胀呕吐等不适，即可进流质饮食

4) 术后一周改为半流质饮食，2周后改普食

5) 避免食用洋葱、大蒜、肉类等易产生刺激性气味或胀气的食物，避免食用生冷食品

及可致便秘的食品。

效果：患者营养状况改善，消化功能逐渐恢复，贫血改善。

3. 有并发症的危险-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘

护理措施：

1) 术后做好切口的保护，会阴部清洗，防止切口感染及尿路感染。

2) 密切观察病人有无发热，伤口有无红肿，进食后有无腹胀、恶心、呕吐，腹腔引流

及骶前引流液的颜色、性状及量，拔除尿管后的排尿情况等，及早发现上述并发症，配合医生正确处理。

效果：病人恢复良好，未出现上述并发症。

小结：患者于2014年5月21日行剖腹探查术，现患者术后十九天，患者神志清楚，精神状

况尚可，引流管均已拔除，伤口愈合良好，生活能自理。norton评分19分，自理能力评分100分。应给予患者出院指导。

患者出院指导：

1．建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。

2．术后3个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。

3．注意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。

4．术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。

遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。

5．若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。

第三篇：2014年病历质控报告

2014年病历质量管理工作总结

医院病历档案简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、 护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。

我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院2014~2014年出院归档病案470份，以检查评分结果为基础，分析说明该院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。

1 抽查病案基本情况

抽查本院13个临床科室，每个科室随机抽取2014~2014年出院的20份病案记录，共计470份资料。组织临床专家依照《河北省病历书写规范》中的具体标准对抽查的470份病案进行检查评分。

满分病案为100分，470份病案中，甲级病案(得分大于或等于85分)、乙级病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙级病案(得分小于70分)中的份数分别为445份、25份和0份，所占全部病案百分数分别为94.68%、5.32%和0。

2 抽查病案中存在的问题

通过对整个医院的检查评分，病案质量整体水平较高，甲级病案率达到94.68%，无丙级病案。其中新生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分项目填写较为规范，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分项目而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：

3.1首页缺项或错误较为严重 ①一般项目：绝大部分的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等项目空白未填写。其余病案即使这些项目填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的出生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，基本上填写的都是“干部”“农民”;家庭住址不详细，只写到某市或者某乡;联系人的电话号码填写不正确，这样患者出现危重情况或者其他需要家属知情同意的情况时难以及时与其取得联系。②入院时分：这些病案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。

3.2 入院记录 ①现病史：现病史是病史中的主体部分,它记述疾病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要症状特点的描述,伴随症状,病情的发展与演变,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性症状及一般

情况等[2]。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。②体格检查：体格检查其他一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，缺乏科学性和系统性，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录下来，甚至多数有鉴别诊断意义的阴性体征都没有记录。③诊断：部分初诊没有责任医师签名;诊断名称不规范，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简写代替中文全称;诊断中有主诉成分，或者把基本疾病和并发症倒置，主要诊断选择不正确。

3.3 病程记录 ①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千篇一律地套用模板。另外还有很多病案中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗计划无针对性。时限方面，病案书写规范中明确规定，住院患者的首次病程录应在患者入院后8 h内完成，但是少数病案中，首程记录超过了入院8 h。②签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者委托书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体上病程录较为规范，有较大缺陷的科室及病案较少。但是这部分是患者在住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，是主管医师业务素质和逻辑思维的综合体现，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4的权重，所以对于存在的问题也不容忽视。其中突出的问题是：记录不及时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同

样较为严重，例如多份病案中输血、特殊治疗等无病程记录;对患者新出现的症状、体征、异常检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。

3.4 其他问题 ①辅助检查：医嘱上表示实行了相关的辅助检查，但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴不符合要求，没有按照规范整齐地粘贴在病案上，对于异常结果未作出标示。②出院(死亡)记录：出院情况填写较为混乱，对于治愈、好转、其他等界限划分不清;术后无病案报告内容记录;上级医师应该用红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够详细，出院带药未记下药名。

3 改进病案质量的对策建议

3.1 提高医务人员对病案重要性的认识 总结整个检查考评结果，出现问题的根本原因就是主管医师及护士缺乏病案的法律意识,没有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。医务机构应定期不定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。

3.2 加强病案书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作 目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写,而这部分医师在岗前或许就

没有进行病案书写相关知识培训。所以要提高整体病案质量，对广大的医务人员进行病案书写规范的培训是主要的途径。高质量的病案离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。

3.3 加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正。

3.4 强调层级管理、明确科主任在病案质量控制中的责任 对病案质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制, 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 医院病案质量管理委员会对全院病案的管理活动。

4.5 完善制度建设 病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。

2014.12.31

第四篇：临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析

临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析

护理系305 王丹丹

踏上护理实习阶段已数月，随着实习的深入遇到的护理问题频频出现。护生的手动能力在实习过程中得到了极大的提高，而对于需要经过思维整理的护理问题相对陌生。现代社会是法制社会，有关于护理的法律条文不断颁布，这对护理工作人员提出了新的要求，对即将加入护理队伍的护生更是巨大的考验。鉴于此，作者自制护理病历调查问卷表，整理出护生书写护理病历中遇到的常见问题，并作出初步分析，以便广大护生尽早认识自身存在的不足，完善科学文化知识，为以后从事护理工作打下坚实的基础。

关键词护理病历护生调查分析 1材料和方法

自行设计护生护理病历调查问卷表，对2014—2014年在厦门大学附属中山医院

实习的来自不同学校的护生200多人用随机抽样的方法对50人进行了问卷。2结果

50份护理病历问卷回收44份，有效问卷39份，占问卷总份数的78%。见表1

表139份护理病历问卷调查的情况（%） 常见问题 份数 百分率

病例选择的盲目性

病史资料的不完整性

护理记录的不连续性

护理措施的间断性

25201437

64.151.371.894.9

3讨论

3.1 病例选择的盲目性病例在临床上普遍存在，护生对护理病历选材既出现了

盲目性。临床实习中，护生到每个科室的实习时间是不同的，也是间断性的，这造成了有些典型的病例错过了。典型病例的记录在教课书上见过，带教老师详细讲解过，即使错过了最佳的资料收集时间护生也是会选择。相同的病例被重复记录，结果大量相似的护理病历出现了。而后来的护生往往也会受其影响产生惯性思维，对病例的选择是不知所措，没有了新思路。

3.2 病史资料的不完整性采集病史不及时，忙于其他工作不能在第一时间将

病人的情况记录，或者缺乏有效的沟通技巧，交流被中断干扰，病人不能积极配合，病史资料不足，主观性的资料作于补充，最终导致客观性降低。 3.3 护理记录的不连续性护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工

具，是一个数据来源【1】。护理病情动态记录不及时，或由于下班后不能记录，参照别人的记录，缺乏主观能动性。护理工作的繁忙，加上对病情动态的变化缺少经验，不能遵循客观的规律来观察病情的发展，以致一些细微的病情被忽略，如体温的变化。间歇热有一个正常的水平，如果错过了体温的高峰期的观察数小时甚至数天后才被发现，有效治疗期就很可能被推迟，病程将延长，病人也增加了痛苦。另一方面，护理记录的不连续影响护理措施的制定，使得含糊、不明确的护理记录出现，护理评价无法客观进行。

3.4 护理措施的间断性护理措施是帮助病人达到预期目标的护理行为，因此，

在制订时应清楚、简洁、具有可操作性。【2】。护理措施是护理记录的前提，护理记录是护理问题制定的基础，护理问题又是护理措施是否进行的标准，三者相互联系不可分割。护理措施的间断很大原因来自护理记录的不连续性，注重护理记录的同时护理措施也能更好地实施。护理操作技术不熟练、不规范，产生恐惧心理，缺乏信心，护理操作自主中断，依赖心理增强。临床上面对的是各种病人，存在个体差异性，如果护理操作千篇一律，操作被迫终止。

4结论

现代医学模式的转变对护理人员提出了更高的要求。成为一个合格的护理工作者不仅需要刻苦学习的毅力，也要有敏锐发现自身缺点进而完善自我的能力。通过相互的学习沟通，增加对专业知识的了解，相信护理工作事业必将更好更快的发展。

参考文献

[1 ]李新华,李宝军. 护理记录在日本的临床应用及研究进展[j ] . 国外 医学:护理学分册,2014 ,19 (6) :249 - 252.

[2 ]包家明,霍杰. 整体护理临床问答[m] . 北京:中国医药科技出版 社,2014 :105.

第五篇：病历处方、毒麻药品管理的整改报告

病历处方、毒麻药品管理的整改报告

根据市卫生监督所执法检查中发现的不规范项，我们非常重视并且立即做了整改，而有些难度大的项目也正在协调与整改过程中。

1、对门诊药房和药库的相关管理人员进行了批评教育，并加强学习《麻醉药品和精神药品管理条例》。做到入库双人验收，出库双人复核，做到帐物相符。

2、药房对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔登记并加强学习《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。

3、手术室备用的麻醉药品严格每天结算，备用数量不得超出每天需求量。

4、已要求手术室的麻醉药品处方尽可能的登记患者身份证号。对索取不到的应把患者的住址尽可能的写详细。对什么也没有的要注明理由。

5、药房建立麻精药品交接班记录。

6、不再使用处方开具一次性注射器等医疗器械而改用其他处置单或卫生材料记账单。微机室正在制作中。

7、已协调微机室重新设置处方格式。

8、部分未使用药品通用名称的药品，已改成规范的通用名称。

9、处方开具完毕未划一斜线以示处方完毕和部分处方开具超过7日用量的以及药品用法、用量不规范的，严格按照《处方管理办法》进行审核。不符合的严格按不合格处方处理。

10、急诊处方、儿科处方等关于颜色和右上角特殊标注的问题已和微机室联系，正在处理中。

药剂科

2014-7-31