门诊病历范本 门诊病历精品范本

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门诊病历模板

急性上呼吸道感染

主诉喉咙流涕痛3天

目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。

体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。

2上义1

主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天

三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率:85次/分，心律失常，无杂音。

3上义2

他连续三天抱怨他嗓子疼。

三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。

身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清晰。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。

4上层意义3

主诉2天喉痛流涕

两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。

5上层意义4

主诉2天喉痛流涕

目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（具体药物不详）无效来诊。

心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例（新生儿）

发烧一小时

家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。

体检温度:38.0℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。

8、急性支气管肺炎（儿童）

发烧2天

2天前发生感冒、流鼻涕、发热等症状。自测体温38.9 C.布洛芬等药物对本病无效。

查体心率:每分钟105次，心律失常，无裂心音，无额外心音，无杂音，呼吸运动，双侧对称，平稳，呼吸活动，双侧平等，双肺均可听到及干音。腹部，平的。

9急性支气管炎

咳嗽10天以上

10天前无明显咳嗽、痰、发烧、喉咙痛、流鼻涕、恶心呕吐、头晕头痛等原因。自我治疗无效（具体药物未知）。

体检心率:每分钟70次，心律失常，无杂音。左肺呼吸音粗糙。

10急性支气管炎

两天前无咳嗽、痰、发烧、恶心、呕吐。吃了胡同之类的药，来这里诊断是无效的。

体检心率:每分钟110次，心律失常，无杂音。在左下肺可以听到少量的干性rales。

11急性支气管炎

主诉发烧、咳嗽、胸痛5天

发烧、咳嗽和胸痛5天前没有出现。体温为38.2度。无大汗淋漓或夜间大汗淋漓发生

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