医保分局2020年工作总结和2021年工作思路

【概述】

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【正文】

2020年，区医保分局在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，在区委区政府的坚强领导下，在市局的关心指导下，按照“两手都要硬、两战都要赢”的总体要求，立足医保本职，紧紧围绕强化保障和改善民生这条主线，深化法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保“五个医保”建设，奋力打造“重要窗口”下的越城医保样板。

一、2020年主要工作

（一）着力“稳”字，精准发力，落实疫情防控

一是切实做好确诊患者医疗保障工作。将新冠肺炎的药品和诊疗项目，纳入医保基金支付范围；对绍兴市人民医院和绍兴文理学院附属医院合计下拨预付金1500万元，确保患者不因费用问题耽误救治。二是减征、缓缴企业医疗保险费。对全区22476家企业减半征收2—6月基本医疗保险的单位缴费，合计减征医保费24995万元。对受疫情影响，无力足额缴纳医疗保险费的企业实行缓缴，缓缴期间医疗待遇不受影响，涉及医疗保险费326万元。三是创新经办服务，倡导“不见面办”。大力推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式，避免人员聚集风险。为减少就医交叉感染，针对群众购药不便的“痛点”，实施慢病“长处方”，慢病患者在定点医疗机构一次性配药可延长至12周。

（二）立足“实”字，党建引领，凝聚发展力量

一是坚持理论武装。严格落实周一夜学、“三会一课”等制度，坚决贯彻落实党的十九届五中全会精神和习近平总书记在浙江考察时的重要讲话精神，以实际行动践行“两个维护”。全年党组理论中心组学习20次，党日活动开展12次，周一夜学51次。二是注重干部队伍培养。注重干部队伍业务能力的培养，开展各类业务培训20场次。选派年轻干部参加区级“奔跑突击队”，做好高速执勤、企业复工复产和拆迁工作，注重年轻干部在急难险重工作任务中的磨炼，预防选人用人上的偏差。三是强化政治担当。对因新系统上线导致的未参保企业补缴其1至3月份医保，该举措受到市医保局表扬；与税务部门主动沟通，调整应征数计算规则，避免机关事业单位因应征数规则导致的锁卡问题再次发生。四是深化契约化共建。与鉴湖街道春风社区签约2020年度党建共建单位服务项目，主动认领5项医保服务清单。疫情防控期间，全局干部积极协助社区做好宣传劝导、信息收集、维持秩序等工作，支援社区179人次。党组书记为春风社区党员干部宣讲党的十九届五中全会精神，引导社区党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。五是加强意识形态工作。落实谈心谈话制度，及时把握干部职工思想动态，强化“四个意识”，营造干事创业的良好氛围。对工作出现失误、工作不力的干部职工进行诫勉谈话。关注网络舆情，特别是在智慧医保信息系统上线及疫情防控期间，分别成立相关舆情领导小组，制定应急预案，有效疏导舆情，做到舆情处理反映迅速、方法科学。六是加强党风廉政教育。狠抓从严治党主体责任和党风廉政建设主体责任，开展清廉医保建设，坚决执行中央八项规定，持续深化纠“四风”工作。开展党风廉政风险防控排查，做好医保经办风险防控专项治理自查工作，全面梳理医保经办风险，进一步降低廉政风险。七是落实巡察整改。针对区委第一巡察组指出的三个方面的7个问题，明确整改措施，限时整改落实，每项整改做到“见人见事见处理”。

（三）紧盯“堵”点，突破创新，聚力改革攻坚

一是智慧医保信息系统成功上线。1月9日，绍兴市智慧医保信息系统正式上线，实现越城参保人市内医保转移“零跑腿”、医疗救助跨县（市、区）一站式结算、生育医疗费用直接刷卡结算。对停机切换期间产生的14.2万人次700多万的门诊刷卡费用，通过医院端“线上抓取，后台结报打卡”的办法完成报销。二是深化支付方式改革。完成2020年各医疗机构总额预算方案，率先在全市范围内对定点零售药店实行总额预算管理。三是做好医保业务编码维护工作。在全市六个县市区内率先完成医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护工作，完成全区所有定点医药机构及相关医师、护士、药师的医保代码赋码工作。四是推进长三角医保一体化。做好跨省异地就医定点扩面工作，在原有2家的基础上，新增30家定点医疗机构接入跨省异地就医平台，更好满足群众异地就医需求。特殊病种（规定病种）省内就医实现直接刷卡结算。

（四）强化“优”字，多措并举，提升医保服务

一是打造“越美医保”15分钟服务圈。通过“统一办”、“线上办”、“联合办”、“延伸办”，将多项医保业务下沉、前沿至镇街、基层医疗机构、绍兴银行等170多个网点，基层医疗机构建设“越美医保”专窗。8月份试点实行以来，各平台受理、办结各类医保业务超4万件。二是落实医疗救助“春风行动”。通过“回头看”机制，全面排查医疗救助工作的盲区和短板，对2019年的医疗救助问题进行全面整改，对2020年的医疗救助流程、名单维护、待遇发放等进一步核实、梳理，确保医保扶贫领域不多一人、不少一人。三是做好2021年度城乡居民医保参保工作。制定工作清单，建立联络员制度，召开专场培训会议4场次，合计培训250人，发放宣传资料47万份，截止12月底，户籍人口医保参保率99.86%。四是开展药品集中采购工作。督促17家公立医疗机构有计划采购使用中选药品和非中选药品，确保中选药品得到优先使用，保障非中选药品的合理用药需求。监督医疗机构及时回款，帮助企业加快资金回笼，推动企业复工复产。五是深入落实“三服务”。主动上门做好企业复工帮扶工作，深入基层直面群众，加大对医疗机构服务，切实做好政策解读和落地指导工作。开展健康讲座进春风社区、“越志愿·爱传递”公益集市进孙端、城南宣传医保政策，提高群众医保政策知晓度。

（五）聚焦“严”字，筑牢底线，加强医保基金监管

一是开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。开辟网上宣传阵地，集中曝光欺诈骗保典型案例2起。组织开展微信朋友圈倡议书接力活动，营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围。通过网格化宣传、海报和显示屏专题宣传、微视频创编等宣传方式，深化打击欺诈骗保高压态势。二是加快推进医保诚信体系建设。建设信用云平台，全区152家定点药店已全部纳入信用云平台，所有信用指标实行线上自动获取模式，实现“人为干预零突破”，为全市零售药店信用管理提供越城样板。成立医保定点零售药店、医疗机构行业协会，成立社会监督员队伍、医疗保障基金监管专家库，加强越城区医保定点医药机构行业规范自律。与区纪委联合，将党员干部、公职人员骗取医保基金等行为作为检查重点之一，进一步强化监督维护医保基金安全。三是加强定点医药机构监督管理。完善协议管理办法，制定合同文本和考核规则，与全区所有定点医药机构签订新协议。加强医药机构稽核管理，现场检查定点零售药店158家次，检查定点医疗机构56家次，取消药店医保服务协议2家，取消医疗机构医保服务协议1家，共追回医保基金277余万元。开展定点医疗机构自查自纠活动，足额退回违规费用24.88万元。四是加大行政处罚力度。开具医保行政处罚单5起，其中定点医疗机构1起，参保群众4起，合计罚款38万余元。

二、2021年工作思路

（一）深化支付方式改革。深化县域医共体医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务按DRGs点数法付费，及时妥善解决实施过程中的新情况和新问题。完成定点医药机构2020年总额预算决算工作及2021年总额预算指标的核算和下放。

（二）优化医保经办服务。全面打造“越美医保”15分钟服务圈党建服务品牌，提高基层平台办件量。推动“一件事”改革工作，优化短信推送功能，建立服务闭环。通过接口改造，实现全国就医直接刷卡结算工作，不断提升群众满意度。

（三）全面推广医保电子凭证。持续大力推进医保电子凭证的激活使用，切实方便老百姓“无卡就医”，进一步实现政府数字赋能转变。2021年全区参保人员医保电子凭证激活量力争达到40%，全区所有定点医药机构均可使用医保电子凭证。

（四）推进医保精准扶贫。全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围，实现医疗救助政策落实率达到100%，符合条件的困难群众资助参保率达到100%，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。

（五）狠抓医保参保扩面。加大医保政策宣传，强化群众参保意识，全力做好2022年度城乡居民缴费工作。利用全民参保登记动态库数据，突出抓好重点人群参保扩面工作，确保户籍人口医保参保率达99%以上。

（六）提升基金监管水平。全面推进“双随机一公开”、“互联网+监管”等监管方式，依托“智慧医保”信息系统，加强数据比对，精准定位违规欺诈行为。引入第三方监督力量，对定点医药机构医保违规数据进行分析。

（七）深化医疗服务价格改革。通过药品耗材集中带量采购，带来价格让利，控总量、调结构、腾空间，推动公立医疗机构医疗服务价格改革，保障群众获得优质实惠的医药服务。有序推进基层医疗服务价格改革，按要求落实“互联网＋”医疗服务项目价格及相关政策。

（八）深化药品耗材集中采购改革。抓好药品耗材进省平台集中采购工作，指导、协调、监督公立医疗机构做好药品耗材集中带量采购工作。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进省平台采购、参与带量采购。推进医保药品支付标准全覆盖，落实医保药品支付政策。

（九）加快推进商业医疗保险。通过系统改造、前期宣传，利用多种渠道，协助商业保险公司做好群众的参保缴费工作，提高补充医疗保险参保率，进一步完善多层次医疗保障体系。

（十）配合做好市级统筹工作。按照市里统一部署和要求，积极配合做好医疗保险全市统筹相关工作。根据属地管理和具体经办职责，组织做好统筹区医疗保险基金的筹集、管理、运行工作。