医保科工作总结

在县医保局的具体指导和医院的高度重视下，按照医院年初工作计划，遵循“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，医保工作取得了一定的成效。现将一年来的工作总结如下：

一、城乡居民医疗保险

（一）、参保情况

2021年参保49756人，参保率93.88%。其中民政、残联、乡村振兴局认定的特困人员1833人（含孤儿、重度残疾人、五保户、兜底户）、低保对象1549人、脱贫人口8626人、边缘户100人等12108名困难群众已全部参加2021年城乡居民医保或职工医保；困难群众的参保资助政策已全部落实到位，其中：城乡特困户（含原兜底户）、一二级残疾人、孤儿及事实无人抚养儿童全额资助；低保对象及其他脱贫人口资助50%。

(二）、补偿政策的落实情况（因系统原因，统计到8月15日）

截止2021年8月份，全镇所有贫困人员在各级各类医院（含村卫生室）门诊8152人次，报销430352元；住院1852人次，报销8980361元。两项合计报销10004人次，9410713元。其中本院所有贫困人员门诊1799人次，报销90294元；住院772人次，报销1595539元。

截止8月份，我院共计办理贫困人口先诊疗后付费及一站式报销1154人次，医疗总费用2943687元，基本医疗报销2084843元，特惠保报销19071元，大病报销44310元，民政救助217019元，医院减免90820元，财政兜底120010元，共计报销2576073元，补偿率87.5%。

（三）、主要工作措施：

1、领导重视，把城乡居民医保工作作为巩固脱贫成果，进行乡村振兴的第一要务。

2、加大宣传力度，激发群众参保的热情，努力提高参保率。

3、强化服务窗口管理，为群众提供方便。针对特困、低保等脱贫人口实行先诊疗后付费和一站式结算，缓解贫困人口经济压力，做到人性化服务。

二、安化职工医保和娄底职工医保（因更换系统，数据无法统计）

三、反骗保工作

我院严格按照县纪委监委和医保局打击欺诈骗保集中整治的要求，扎实开展自查自纠。

(一)、为保证专项治理工作扎实有效进行，加强了组织领导

1、成立了由院长任组长的“集中整治”工作领导小组，制定了专门的工作方案。

2、多次召开科主任、护士长及全院干职工和乡村医生会议进行动员部署，通过宣传标语和视频播放等方式进行政策宣传。

3、设立举报电话和举报信箱，发挥群众举报作用。

（二）扎实开展自查自纠：

1、医保科和医务科对在床病人不定期查房，核实身份信息，严防冒名住院和挂床住院。

2、通过随机调取在架病历、归档病历和处方，进行病历分析和处方点评，对个别存在的套餐检查和大处方现象及时整改，先后对CT检查、“甲亢五项、癌胚抗原”等检查项目由原来的常规检查调整为限制检查。

3、常态对日常报销的医保病人分科室按医生逐人登记，为及时警醒医生，医保科每10天通报各科室医生的次均费用和药占比，按月考核，对次均费用和总额超标的科室按照医院《医保控费方案》的规定进行了处罚。

4、对自查中发现的不合理用药和不合理检查等违规现象，及时进行整改。

四、明年工作打算

狠抓管理，狠抓服务。进一步完善各项管理制度，有政治敏感性，紧紧围绕巩固脱贫成效这一主题，努力巩固脱贫成果，促进乡村振兴。