医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作总结

医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作总结

根据《违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案的通知》的文件精神，我局认真组织开展了专项整治工作，现将有关情况报告如下：

一、组织落实总体情况

收到市卫健康委关于转发《违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案的通知》后，我县高度重视，召开专题会议，认真学习了有关文件，研究部署了专项整治工作。成了由主要领导任组长、分管领导任副组长，医政、基层卫生、财务、综合执法、妇幼保健、疾控、纪检监察等职能部门为成员的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作领导小组，明确分工、责任到人，严格按照《方案》要求，确保各项工作任务的落实。

二、工作方案落实情况

按照省市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案要求，此次专项整治行动，以分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、超量开药，重复、超标准、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，不属于基金支付的纳入管理，进销存不符，无资质开展诊疗活动，超适应症范围、药品说明书用药，自立项目，虚计收费、虚记服务，其他不合理收费等11类问题以及2021年度医保飞行检查和市场监管、审计等部门检查反馈问题整改为重点，对全县医疗卫生机构医保基金使用情况，进行了认真排查，积极整改，实现全县各级医疗机构违法违规使用医保基金专项整治工作全覆盖。

三、具体情况

(一)日常及飞行医保检查整改情况。

经排查梳理，未发现分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、超量开药，重复、超标准、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，不属于基金支付的纳入管理，进销存不符，无资质开展诊疗活动，超适应症范围、药品说明书用药，自立项目，虚计收费、虚记服务等现象。但存在其他不合理收费现象（超医保限制用药、违规耗材收费、不规范穴位贴敷治疗），存在问题已全部整改到位，整改完成率100%。

(二)其他检查(审计、市场监管等检查)。

市场监管部门日常检查中，查出过期耗材问题，市场监管部门予以处罚，过期耗材全部报废，已全部整改到位。

(三)机构自查。

自报告之日，各医疗机构，在违法违规使用医保基金突出问题专项整治自查自纠工作中，自查发现在不合理用药方面，存在使用限二级医疗机构药品现象，违规费用已退回，对责任人予以通报批评。

四、存在的困难问题及原因分析

一是医保基金拨付不及时，截止目前全县医保基金预拨到8月份，加之受新冠疫情影响，医疗机构收入锐减，医保基金拨付不及时给医疗机构资金周转带来较大的压力。

二是医保报销审核程序不合理，按照“一站式”报销相关要求，群众在医疗机构就诊后，直接结算报销，月末医疗机构再和医保部门结算，在医保部门结算过程中对不合规费用予以核减，这就造成核减部分费用已给群众报销不能收回，医保部门又对核减部分费用不予以弥补，导致医疗机构应收医疗款挂账过多。

三是医保基金拨付不明了，我县医保基金拨付时，附言只写几月医保预付款，不给医疗机构下发住院、门诊、慢病、医疗救助等拨款明细，给财务核算带来极大的困扰和不便，人为增加了工作量。

以上存在问题，究其原因:一是机制设置不合理，报销、结算、审核脱节，导致医疗机构应收医疗款挂账过多。二是政策法规执行不到位，医疗机构工作人员对医保相关法律法规、政策，掌握不到位，医疗机构自身对医保基金使用情况的监督监管不到位。三是服务意识欠缺，医保部门一些工作人员高高在上，缺乏服务基层、服务群众的意识，“门难进、话难说、脸难看”的现象依然存在。

五、下一步工作计划及有关建议

我县将以本次专项整治为契机，认真贯彻落实国家、省、市医保基金使用有关文件精神，强化医保政策宣传，规范医保基金管理，最大限度发挥医保基金的保障使用效能。

（一）加强学习，提高认识。加强医务人员思想教育，严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，将“严守诚信原则，不参与欺诈骗保；依据规范行医，不实施过度医疗；服从诊疗需要，不牟利转介患者”等要求纳入岗前培训、业务培训、入职晋升前培训等各类培训当中；加强对《医师法》、《中医药法》、《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保险定点医药机构服务协议》以及医疗服务价格政策、医保支付政策等内容的学习培训，进一步提升医务人员的思想认识，不断提高医务人员遵纪守法意识和规范执行相关政策的能力。

（二）守住底线，规范诊疗。守住医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，必须依法依规合理使用的底线思维，医疗机构严格落实主体责任，严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，严格按照核准登记或备案的诊疗科目开展诊疗活动，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务。进一步细化各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等技术操作规范，采用电子病历、智能审核等形式以信息化手段贯穿到日常工作当中，加强对医务人员医疗行为规范的日常监督管理，将自我约束和自觉遵守廉洁从业九项准则融入日常诊疗活动，强化医务人员严格遵守有关临床诊疗技术规范、操作规范，不断促进合理检查、合理用药、合理治疗。

（三）建章立制、加强监管。强化医疗机构医保管理部门和工作人员工作职责，进一步建立健全内部管理制度，细化医保基金结算日常审核和监管工作的具体任务，不断提高医疗机构医保基金结算数据审核能力，全面落实医保基金管理责任，建立健全医保基金合理结算奖惩制度，将医保基金合理结算与绩效考核、评审评价、评先评优等奖惩相挂钩。认真贯彻落实《医疗机构内部价格行为管理规定》，进一步建立健全内部价格管理机制，建立医疗服务价格公示和价格自查制度，利用公示栏、公众号、美篇等多种方式主动公示价格，及时纠正不规范收费行为。不断强化医疗机构自我管理主体责任，加强医疗机构运行监管，加强社会监督，进一步提升卫生行业综合监管法制化、规范化、常态化，建立健全医疗卫生服务行业秩序监管联防联控机制，不断提升日常监管力度。