医保政策解读及基金使用

医保政策解读及基金使用

一、医保政策了解

从2018年1月1日起，大同市将城乡居民、城镇职工、新农合进行统一管理，整合为城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险，取消原有的新型农村合作医疗，纳入城乡居民医疗保险进行统一管理。

二、医保工作的重要性

医保工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在涉及到医疗行为的各个环节我院医务人员都应准确地了解医保的政策并严格执行。通过学习深入领会医保政策，熟悉掌握医保用药范围和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。

三、医护人员学习医保政策的法律依据

2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对刑法第266条"诈骗罪"作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围∶"以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

四、医保工作政策依据

1.《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（2020年协议）

2.《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格》（2020版）

3.《国家基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2020版）

4.山西省医疗保障局办公室关于印发《进一步严格医疗机构医用耗材收费和医保支付管理》通知【2021】第2号

5.其他医保相关方案文件精神

五、医保住院报销政策

1、“城乡居民”基本医疗保险住院待遇标准

2、“城镇职工”基本医疗保险住院待遇标准

3、生育医疗保险按限额支付：

（1）职工生育医疗保险支付标准

（2）居民生育医疗保险支付标准：

自然分娩1000元，剖宫产不伴其他手术的分娩3000元。

（3）申报生育保险待遇时需要提供的材料：

01诊断证明

02出院证明

03身份证（原件）

04《出生证明》（原件）

05《结婚证》（原件）

4、新生儿医疗保险办理：由其监护人携带户口薄、出生证原件及复印件，到户籍所在地的市（县、区）医疗保险经办机构办理参保登记，11月30日前出生的，当年办理可免费，11月30日后出生的在当年或次年办理均视为下一年度参保登记，即可免费享受出生年和次年两年的医保待遇。

5、外伤基本医疗保险办理：在没有第三方责任人的情况下，必须填写《基本医疗保险意外伤害调查表》，机动车的必须提供“机动车行驶证”和“驾驶证”原件，然后由基本医疗保险基金支付。

6、图片插入

6、跨省异地就医住院费用直接结算，主要待遇政策可以概括“就医地目录、参保地政策、就医地管理”15个字。

六、门诊大额疾病及报销政策

1、职工大额疾病病种（17种）：恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度病毒性肝炎、高血压三级高危及极高危、糖尿病合并并发症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、血友病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。

2、居民大额疾病病种（45种）：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性肾功能不全、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、冠心病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、脉管炎、病毒性肝炎（慢性）、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、干燥综合征、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、氟骨病、大骨节病、克山病、结核病（活动性）、肾病综合征（原发性）、中枢神经系统髓鞘疾病、系统性硬化症、炎症性肠病、免疫性血小板减少症（原发性）。

3、门诊大额疾病鉴定流程：

门诊大额疾病鉴定工作由本市二级及以上级别定点医院负责，经鉴定符合标准入标准的，填写《城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病鉴定表》（定点医院提供)，定点医院责任医师签字，定点医院医保办盖章方可生效。活动性结核和慢性中重度症病毒性肝炎两个病种的鉴定工作由大同市第四人民医院负责。

4、门诊大额疾病报销政策

(1)城镇职工大额疾病一个自然年度内一个病种最高支付限额为6000元，最多可以选择三个病种享受待遇，且每增加一种病种，在本年度最高支付额基础上最多增加1000元，最多支付至8000元。

(2)城乡居民大额疾病年度门诊费用累计最高支付限额是2500，从2021年4月1日起，按上级文件要求《关于执行全省统一的城乡居民门诊慢性病病种的通知》（同医保发[2021]5号）执行。

(3)门诊大额疾病用药范围：根据《关于扩大大同市基本医疗保险糖尿病合并并发症和高血压Ш级极高危或合并并发症门诊大额疾病诊疗和用药范围的通知》（同医保字[2020]66号）文件要求执行。

(4)“两病”政策：按照《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（晋医保发）的内容要求执行。

01准入标准

高血压准入标准：非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，需采取药物治疗的。

糖尿病准入标准：有糖尿病症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/d)。

空腹（禁食至少8小时）血糖≥7.0mmol/L(126mg/d);

葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。

I型糖尿病准入标准∶确诊为I型糖尿病。

02准入程序

“两病”患者已与家庭医生签约并采取药物治疗的，经家庭医生团队确认可直接纳入;新纳入的"两病"患者需提供二级及以上医疗机构医师出具的疾病诊断建议书。

03用药范围

对两病"患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

04保障水平

参保城乡居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生符合规定的降血压、降血糖药品费用，统筹基金起付标准为60元/年。

超过起付标准的部分，使用甲类药品的支付比例为60%，使用乙类药品的支付比例为50%;

按照不同病种分型设定年度最高支付限额，高血压患者为260元，I型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。

05经办服务

符合条件的参保人员在指定的基层医疗机构发生的“两病”门诊用药费用直接结算。

06用药管理

推行"两病"门诊用药长处方制度，对已签约家庭医生团队，首次诊断并连续接受药物治疗半年以上，病情稳定并需长期服药的患者，可向签约家庭医生申请使用长期处方服务。

家庭医生可为纳入"两病"长期处方服务范围的患者一次性开具4-12周长期药品处方，保障患者用药需求。

七、医保稽查

稽查遵循的原则“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”

医保三目录是医疗费用合理支出的基本依据，三目录对保障参保人员的基本权益，控制医保基金的合理支出，保证制度的稳健运行发挥重要作用。

《山西省2020版医保目录V2021.04》

目录已经拷贝给各科室，下发到各乡镇卫生院。

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1、限制类

“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。

2、二线用药

“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

3、限门诊

“备注”一栏标有“▲”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

4、限工伤

“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

5、丙类

6、收费说明

“含”：表示在医疗服务项目中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。

“包括”：在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法均按本项同一价格标准计价。

“不含”：在“不含”后面所列的服务内容应单独计价。

7、除外内容：指在医疗服务项目中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官移植的供体等。

《项目价格》手术治疗说明∶手术中所需的常规器械和低值医用消耗品（如∶次性无菌巾、口罩、手套、注射器、手术衣帽、手术包、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已包括在手术费中，均不得另行计价。

八、医保审核要点

●挂床住院、摞床住院、分解住院。

●核对费用清单。主要审核是否违反《医疗服务价格》重复收费、分解收费、自立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费用清单与执行医嘱是否一致。

●审核病历。审核是否符合入院指征、是否超药品目录、是否未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、无指征使用营养支持性辅助药品等情况，病情诊断与治疗是否一致、出院带药是否与本次疾病有直接治疗作用的口服药、是否超量等其他违规情况。

●审核化验单、检查报告单。与患者是否一致与执行医嘱是否一致，化验是否合理、是否有无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查等。

●审核是否存在无医嘱、无检验报告单、无理疗单情况。