2022年城乡居民医保基金运行分析报告

2022年城乡居民医保基金运行分析报告

xxx医疗健康集团在县委、县政府的正确领导下，在上级各部门的指导下，较好的完成了城乡居民医保筹资及全年医保基金管理工作。一年来通过推进医保基金监管制度建设，加强了对定点医疗机构服务和基金使用的监管，采取总额付费协议管理，提高了参保群众受益率。但各级医疗机构医疗费用快速增长，基金支出明显高于去年，基金处于高风险运行。为及时总结经验，确保明年城乡居民医保基金更科学、高效的管理，现将集团城乡居民医保基金运行情况报告如下：

一、2022年我县城乡居民医保筹资情况

1、城乡居民参保情况。我县城乡居民参保人数为792666人，较2021年减少了29260人，同比下降4%。

2、资金筹集情况。2022年我县城乡居民医保参保人数为792666人，筹资标准为人均930元，其中：各级财政补助610元，个人缴费320元；基金总量为73718万元，其中：应上解的大病保险资金4360万元，家庭医生签约1499万元，意外伤害3200万元，县域外直接结算资金19000万元，因此2022年县域内城乡居民医保基金实际可支配总量为45659万元（包含风险金和质量保证金）。

二、2022年与2021年同期数据对比

1、就诊人次对基金支出的影响

2022年总补偿人次为933131人，住院补偿155807人次，其中：乡镇卫生院住院34576人次，占总住院人次的22.2%；县级住院86120人次，占总住院人次的55.3%；县域外住院35111人次，占总住院人次的22.5%。门诊统筹537536人次，慢性病门诊、门诊重大疾病222349人次。

2021年总补偿人次为847904人，住院补偿144149人次，其中：乡镇卫生院住院33236人次，占总住院人次的23%；县级医院住院 80119人次，占总住院人次的55.6%；县域外30794人次，占总住院人次的21.4%；门诊统筹331359人次，慢性病门诊、门诊重大疾病188918人次。

由上述数据可以看出：2022年总补偿人次增加了85227人次，增长了10%；住院补偿人次增加了11658人，增长了8%，其中：乡镇卫生院住院增加了1340人次；县级医院住院增加了6001人次；县域外住院增加了4317人次；门诊统筹增加了206177人次，增长了62.2%。慢性病门诊、门诊重大疾病增加33431人次，增长了17.6%。

由以上数据可以看出：2022年我县住院人次大幅增加，县级医院及县域外住院人次增长最多；除了参保居民对健康的需求有所提高外，到市级医院住院不需要转诊证明也是主要原因。由补偿人次增长情况可以看出2022年比2021年住院人次增长了8%，对基金支出影响较大，因此2022年就诊人次大幅增长是影响2022年基金超支的主要因素。

2、基金使用情况

2022年县域内城乡居民医保基金支出47789万元（实际发生），占可用基金总量的104.6%。其中：住院基金支出36297万元，占可用基金总量的79.5%；门诊统筹基金支出1510万元，占可用基金总量的3.3%；门诊慢性病、重大疾病基金支出6583万元，占可用基金总量的14.4%；县外零星报销3399万元，占可用基金总量的7.4%。乡镇卫生院住院基金支出5799万元，占可用基金总量的12.7%；县级医院住院基金支出30498万元，占可用基金总量的66.8%。

2021年城乡居民医保基金支出42944万元，其中：住院基金支出34284万元；门诊统筹基金支出856万元，门诊慢性病、重大疾病基金支出6304万元，县外零星报销1500万元。乡镇卫生院住院基金支出4973万元；县级医院住院基金支出29311万元；

由上述数据可以看出，2022年与2021年基金支出增加了4845万元，增幅达11.3%。其中：住院基金支出增加了2013万元，增幅达5.8%；门诊统筹基金支出增加了654万元，增幅达76.4%；慢性病、重大疾病基金支出增加了279万元，增幅达4.4%；零星外报基金支出增加了1899万。乡镇卫生院增加826万元，增幅达16.6%；县级医院增加1187万元，增幅达4%。

由上述数据可以看出：2022年基金支出同比2021年各级医院增长幅度均较高，其中乡级卫生院、县级医院住院基金增幅最大。住院基金支出是影响基金支出的主要因素，根据基金支出额度，县级医院住院基金支出是影响基金支出的重要因素。

3、住院次均费用

2022年住院次均费用为4688元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用2484元/人，县级医院住院次均费用5587元/人。

2021年住院次均费用为4738元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用2386元/人，县级医院住院次均费用5714元/人。

由上述数据可以看出，2022年住院次均费用降低了50元，其中：乡镇卫生院住院次均费用增长98元；县级医院住院次均费用降低了127元。

由上述数据可以得出结论：2022年各级医疗机构次均费用均趋于平稳，虽然乡镇卫生院略有提高，但不是影响2022年基金支出增长的重要因素。

4、政策调整情况

2021年11月1日国家医疗保障平台上线，县域外住院患者不能直报，行政大厅外报材料积压，导致部分患者费用结算到2022年，初步预估2000万元。

2022年7月实行市级门诊统筹，导致门诊统筹人次大量增加，门诊统筹基金支出增加了654.2万元，但未超过当年统筹预算额度，对2022年基金支出影响不大。

三、2022年基金支出情况分析

1、基金支出情况：2022年县域内基金支出为47789万元，占可用总基金的104.6%，2021年支出42944万元，2022年城乡居民医保基金支出与2021年对比，增加了4845万元，增幅达15.3%。因此2022年基金支出已超过可支配基金，存在较大风险。

2、影响2022年基金支出的主要因素。一是个别医院住院人次、次均费用增长过快造成基金支出量增长幅度过大，尤其是县级及县级以上医院；二是医疗机构特别是医生主动控费意识不强。医疗机构追求医院更好发展，医务人员追求利益最大化，要求他们自己主动控制医疗费用上涨，没有更有效的医改政策是很难行得通；三是医疗健康集团成立后存在一定磨合期，在人员缺少和经费紧张的情况下，医保控费及监管还需要进一步的加强。

四、2022年基金超协议情况

2022年县域内医疗机构超协议基金7374万元，超额最多的主要是县级医疗机构，由此看来强化基层医疗机构的建设，提升服务能力，才能真正实现小病在基层，大病到医院，康复回乡镇卫生院的就医格局，才能使有限的医保基金发挥更大的作用。

五、下一步工作打算

根据2022年基金支出情况，2023年主要工作包括：

1、扎实开展2023年度筹资工作。针对近几年城乡居民参保人数持续下降问题，扎实开展参保计划的制定和落实工作，从源头上做好年度参保工作。一是分类制定年度参保计划。根据当地户籍人口和常驻人口现状，科学制定年度参保计划。二是做好重点人群参保工作。针对城乡居民中的重点人群，分类建立动态监控工作机制，及时了解参保情况，确保重点人群全员参保。三是切实做好参保计划的落实工作。利用乡镇卫生院、村卫生室和家庭签约服务医生等基层医疗机构排查锁定未参保人员，进行有针对性医保政策宣传，提高参保意愿，落实参保计划。

2、加大推动分级诊疗力度。一是进一步完善分级诊疗制度。医疗健康集团要探索形成“大医院愿意放、基层接得住、群众愿意去”的分级诊疗机制，推动优质医疗资源向基层倾斜，降低外转率，减轻医保基金支出压力。二是要加快完善分级诊疗病种。确定完善县、乡级医疗机构分级诊疗病种，加强分级诊疗病种与医保报销政策的衔接，对明确县、乡级医疗机构的诊疗病种，原则上不予办理转诊，参保患者自行上转的，逐步降低上转医疗费用报销比例，增强医保政策对分级诊疗制度的促进作用。三是要建立健全按病种定额报销政策。选择部分诊断明确、临床路径清晰，县、乡级医疗机构可有效救治的病种开展按病种定额报销，通过医保政策引导常见病、多发病患者在基层医疗机构就医，对精神类专科医院实行按床日付费等多种支付方式并行的医保结算。

3、持续加大监管力度。在2023年接下来的工作中，持续加大监管力度。一是建立健全监管体系。按照《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》要求，加快建立健全医保基金监管体系，实现医保基金监管法制化、规范化、专业化、精细化、智能化和常态化。把基金监管工作贯彻到医保基金使用管理的全过程中去，抓好事前、事中和事后的全方位监督。二是进一步细化协议管理。下一步在与定点医疗机构签订医保服务协议时，逐步探索将次均住院费用增长率以及药品、诊疗、检查等占比情况等指标纳入协议管理，进一步压缩“以药养医”、“以检养医”的空间，约束医疗机构医保服务行为。三是加强日常监管。应持续开展医保基金使用管理专项检查治理工作，同时加大日常审核和稽核工作力度，采取对住院率、次均费用、外转率等重点指标控制等措施，防止违规费用发生。

4、加快推进 DIP 支付方式改革。支付方式改革是我们实现医保基金安全可控、持续发展的基础性工作。通过打包付费的方式鼓励医疗机构主动控制成本以扩大结余，医保变被动为主动，能够有效约束过度医疗。xxx医疗健康集团医保DIP 付费改革任务目前已经全部完成接口改造，逐步实现符合条件开展住院服务的医疗机构全面覆盖。

附表1：集团各分院2022年门诊医保基金汇总表

附表2：集团各分院2022年城乡居民住院基金超协议汇总表

附表3：集团各分院2021-2022年人均次费用统计表

附表4：集团各分院2022年全自费率统计表

xxx医疗健康集团

2023年3月6日