医疗保障基金使用监督管理情况汇报材料

医疗保障基金使用监督管理情况汇报材料

根据会议安排，现将某某县医疗保障基金使用监督管理情况汇报如下：

在州党委、州人民政府的坚强领导下，在州人大常委会的监督指导下，某某县坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的二十大精神，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(新政办发〔2021〕1号)《关于印发<关于贯彻落实推进医疗保障基金监管制度体系改革的工作方案>的通知》(昌州政办发〔2021〕73号)要求，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。建成了医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，着力实现医保基金监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化、常态化。

一、规范管理建章立制，构建基金监管长效防线

一是加强组织领导。健全完善医保基金监管党建工作领导机制和工作机制，发挥好政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。建立由党委政府统领、医保部门牵头、财政、卫健、市监、公安多部门配合、定点医疗机构参与的基金监管工作机制，统筹协调基金监管各项工作，推动全县医保基金监管工作走深走实、见行见效。

二是开展专业化监管。配齐配强医保局领导班子，医保经办服务中心核定事业编制20名，选派有较强工作能力和丰富从业经验人员充实到基金监管工作中，同时，组织医保系统行政执法人员参加行政执法证件资格考试，切实提升执法人员的业务素质和整体水平，为推进严格规范公正文明执法提供基础性保障。

三是规范医疗服务行为。各定点医疗机构严格落实医疗管理的主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，促进合理检查、合理用药、合理治疗，督促医务人员遵守有关技术规范和操作规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，防止医保基金浪费，提高医保基金使用效率。

二、广泛宣传提高意识，筑牢基金安全共治防线

一是加强常态化医保基金监管宣传。通过线上线下宣传方式融合，采取宣传形式易接受、宣传活动有声势的方式，切实营造维护医保基金安全的良好氛围。充分利用电子显示屏、宣传栏等工具，播放宣传片、设置咨询台、公布打击欺诈骗保举报投诉电话、发放宣传单，张贴打击骗保海报及宣传标语等多种形式，积极与参保群众面对面交流，努力做到宣传不留死角。利用法制夜市、乡村集镇日等平台，在城乡人员密集场所开展形式多样的专题宣讲活动，现场宣传基金监管政策法规，解答群众咨询，努力提升宣传效果。深入企事业单位开展调查研究，通过座谈会、专题讲座等形式，现场协调解决企业职工诉求。

二是扎实开展集中宣传月活动。通过广播电视、政府网站等传统媒体平台，推送专题解读医保基本政策、报道典型案例、打击欺诈骗保动漫宣传片、致参保单位（个人）的一封信等视听内容，构建全方位、多层次、多样化的宣传格局，提升医保政策与群众“见面率”，打通服务群众“最后一公里”。借助线下“七进”活动，以“到人、管用、有效”为目标，广泛宣传医保基金监管法规政策。

三是规范管理推进行业自律。举办“两定机构”基金监管政策法规“线上”培训班，对定点医药机构开展政策引导，着力规范业务管理。同时，将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、执行财务管理制度等纳入定点医药机构管理内容，严格落实定点医药机构动态管理和退出制度。开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动,对违规售卖非医保用品、利用医保卡套现交易、空刷盗刷个人账户资金等行为说不，滥用医保卡现象得以根治。坚持压实定点医药机构和从业人员规范使用医保基金的主体责任，持续开展内部自查自纠，进一步规范临床诊疗服务行为、严格控制过度用药、过度检查，查找无指针用药、住院、体检式入院等小病大治问题，建立健全管理机制，提升医保管理水平。

三、创新基金监管方式，确保安全高效运行

一是建立综合监管制度。建立医保、市监、卫健、公安等多部门参与的医保基金监管联席会议制度，定期召开医疗保障基金安全监管部门联席会议，通报全县医保基金监管情况，每年开展两次以上部门间联合执法，建立健全信息共享、案件移送、通报等长效机制。医保部门监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办服务，依法依规查处医保领域违法违规行为，全年累计处理42家定点医药机构，其中约谈、限期责令整改、通报批评32家，中止医保服务4家，解除协议5家，追回基金146.58万元，同时对1家医疗机构进行行政立案处理，行政罚款57.87万元。财政部门将应由财政承担的补助资金、上级下达及本级承担的资助参保资金按规定划拨至医保经办机构医疗保险收入户，全年累计划拨中央财政补助7200.61万元、自治区财政补助1080.09万元、县级财政补助1389.49万元。卫健部门加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，定期对医疗机构进行指导检查，提高了医疗机构诊疗水平和质量。市场监管部门开展医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门开展药品流通领域质量安全监管，规范药店、诊所经营行为，提升了群众用药安全感。公安部门将依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为纳入扫黑除恶常态化，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

二是强化监管体系建设。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极探索建立医保基金监管重大突发事件上报及处置机制、医保基金监管争议处理机制。探索实行网格化管理，充分依托乡镇等基层管理力量,初步建立“县、乡、社区（村）”三级医保基金监管体系，消除乡、镇及以下监管盲点。坚持深入排查经办业务风险点，加强内控制度建设，落实岗位责任制度，切实从源头上防范风险。

三是做到监督协同联动。建立信息披露制度，定期公布基金监管工作成果、典型案例以及医保领域违法违规机构等信息，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，定期公开定点医药机构医药费用信息。建立医疗保障基金社会监督员制度，组建医保基金社会监督员队伍，聘请人大代表、政协委员、群众代表等6名社会监督员，对两定、医保经办机构的基金使用及参保人享受医保待遇情况进行监督，面对面听取意见和建议，成为医保工作的“吹哨人”。

四是不断延伸监管触角。充分利用现有智能审核监控系统，构建线上线下相融合的医保智能监管制度，针对各类医保违法违规行为开展“精确打击”，有效遏制欺诈骗保等违法行为的发生，切实提高监管效能。同时，利用智能审核方式开展药品、医用耗材进销存实时监控及管理，对医疗服务行为进行实时监控和预警提醒，主动控制费用不合理增长，实现医保基金全流程监管。近年来，利用智能监控审核系统审核违规明细615条，涉及资金18.87万元，拒付医保基金0.36万元。

五是统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金预算和风险预警，全面实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。深化医保支付方式改革，扎实推进DRG付费试点，保障群众获得优质医药服务，提高医保基金使用效率。推进药品、医用耗材集中带量采购工作，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，防止出现“招而不采、采而不用”，切实降低医疗机构采购成本、净化药品耗材流通环境。实施职工基本医疗保险门诊共济保障，切实减轻参保人员门诊医药费负担，节约医疗资源，用活医保基金。严格落实国家医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇制度边界。明确医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。

四、下一步工作计划

一是完善党委领导、政府统筹，多部门参与的医保资金监督和管理联动机制。在基本医保政策完善、医疗服务价格管理、集中带量采购等工作推进过程中，注重医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，推动改革系统集成、协同高效。加强部门协作，统筹协调医保、卫生健康、市场监管、公安等多支力量，持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势，有效维护医保基金安全。

二是落实医保管理和监督法律体系和配套政策。深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平，更好实现病有所依的目标。贯彻落实国家、区、州关于推进医疗保障基金监管制度体系改革文件精神，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。学懂弄通相关配套政策，完善医保基金监督管理制度体系全面提升基金监管法制化水平，完善基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等规范标准。

三是借助信息化、大数据等技术手段提升管理精准性。用好用活国家医保信息平台，实现医保管理信息化。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管的精准化、智能化水平。推进DRG、DIP支付方式，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护医保基金安全。

今后，我们将以此次调研为契机，坚持“人民至上”“生命至上”理念，突出高站位，不断增强做好医保基金监管工作的责任感、使命感，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。突出强机制，不断健全智能监控、举报奖励、社会监督等制度，不断提升基金监管法治化、规范化水平。突出广宣传，聚焦医保领域民生问题，强化医保政策和基金监管政策宣传，不断提高政策知晓度和群众满意度。突出严监管，持续建强医保基金监管队伍，强化日常监管，综合运用日常巡查、专项检查等多种手段，织密织牢基金监管网，切实筑牢医保基金监管的严密防线，推动全县医疗保障事业高质量发展。