2022年病案管理委员会工作总结

2022年病案管理委员会工作总结

根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、《病案管理质量控制指标（2021年版）》的要求，的要求，在院领导的大力支持下，在各临床科室的积极配合下，根据“二甲综合医院评审标准（2012年版）”实施细则和广西壮族自治区医院管理评价指标体系，依照年初制定的工作计划，病案管理委员会开展实施病案管理的各项工作，现将做2022年上半年工作总结：

一、目标完成情况

1. 病历甲级率为99.62%；病历乙级率0.37%；无丙级病历。

2. 住院病历首页各项信息的正确率99.92%。

3. 病案首页主要诊断选择正确率为99.10%；主要手术操作选择正确率为99.18%；

5.病案首页主要诊断编码正确率为99.17%；主要手术编码正确率为98.89%。

6.住院病案首页数据质量优秀率为98.17%。

7.出院纸质病历7日归档率为99.93%；电子病历3天归档率为98.19%；

8.病案服务能力为41.53%，能满足同期住院病案服务能力的要求；病案复印占比为2.34%；

二、目标实施情况

（一）依法执业。

进一步贯彻落实国家、卫生部有关病历管理法律法规:《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人共和国侵权责任法（医疗损害责任部分）》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、《病案管理质量控制指标（2021年版）》的要求，保障患者、医务人员的合法权益，增强医务人员依法执业的法律意识、规范医疗行为和书写病案的行为。加强医务人员对法律知识、病历书写规范相关知识的培训考核，督促医务人员依法履行职责，规范书写病案。工作人员需持证上岗，病案编码员持证（病案编码资格证）上岗，对疾病诊断分类和手术操作能准确编码。

（二）病案质量管理

1.2022年出院病历归档汇总分析

分析：全院出院纸质病历7日归档率为99.3%，2日和3日归档率与二甲复审标准B条款还有很大差距，也不符合病案管理质量控制指标（2021年版）出院患者病历2天归档率要求。超时归档病历的主要原因为医生未按时完成书写提交，科室管理不到位，科主任管理松懈；科主任出差、下乡保障任务多，不能及时完成病历质控工作，按时上交。

2.2022病案首页数据质量汇总分析

分析：2022年全院病案首页各项信息的正确率为99.92%，病案数据质量优秀率98.17%，同比2021年质量有提升，主要诊断、主要手术选择正确率未达到100%；按（2016年版的住院病案首页数据质量管理与控制指标）的11个指标开展病案首页质控工作，其中，主要诊断选择正确率与主要手术选择正确率、其他诊断填写完整准确率与2021年基本持平。

3.2022年终末病历质量汇总分析

分析：终末病历质控由病案质量控制与安全小组成员、病案室工作人员负责病案的三级级质控。出院病案质控达100%，病历甲级率为99.6%，病案乙级率0.4%，无丙级病历。同比2021年，终末病历质量各项指标同比2021年有提高。

4.2022年疾病诊断分类和手术操作分类编码质量汇总分析

分析：主要诊断编码正确率为99.2%，主要手术及操作编码正确率为98.9%。同比2021年，编码正确率提高不少。编码错误的主要原因还是编码员临床医学理论知识欠缺，不理解患者治疗的内涵和过程，未认真熟读病历资料，容易因医生书写的诊断和手术名称望文生义等。

5.2022年病案服务能力汇总统计

分析：2022年病案服务能力总的为41.5%，病案服务能力能满足所有同期出院的病人数的各项病案资料服务，病案复印占比为2.%，同比2021年，病案服务数量降低。

三、存在问题

（一）公立医院绩效考核病案首页数据质量方面

1.病案数据质量总体排名比较靠后，如手术占比、三级手术占比、医疗服务收入等。

2.部分考核数据质量不真实，病案首页填写质量不高，比较突出的问题是入院病情、诊断、手术操作、入院途径等。

（二）病案质量方面

1.病案首页存在问题较多，诊断和手术名称不规范，特别是主要诊断选择错误、漏诊断问题、入院病情填写缺陷问题相对比较突出。

2.按病案管理质量指标（2021年版）质控，终末病历存在问题比较多，特别是病历书写时效性问题突出。

3.有关用药、治疗、诊断、病因分析病程书写普遍性存在缺陷，不作分析的病历占比相对较多。

4.手术操作记录质量不高，缺陷比较多。

5.部份病历资料格式不规范，医院缺乏病历资料审核机制。

5.电子病历3天归档率不理想，达不到100%。

7.低年资编码员疾病分类编码技能水平有待提高。

四、2023年病案统计室工作计划

1. 加强病案质量管理，提高病历书写内涵，每季度及时向全院通报病案质量简报。

2. 提高病案首页质量，确保各项数据真实、可靠。

3.提高编码准确性，加强编码质控力度，特别是要提高主要诊断的准确率。

4.加强数据挖掘能力，及时分析各种数据报表，为医院领导层决策提供依据。

5.协同医务科，审核病历资料，规范统一制定病历资料格式。

6.协同医务科，积极开展优秀病例评选活动，并给与奖励。

7.计划安排1名编码员外出进修学习，提高编码专业技能。