关于病案管理和病案首页填报工作情况报告

卫生健康委：

收悉贵委转发**省卫生健院委《关于加强病案管理和公立医院绩效考核病案首页填报工作的通知》（以下简称《通知》），医院领导高度重视，立即指派专人对本院病案管理、绩效考核以及病案首页填报工作进行疏理，现有有关情况报告如下：

**市妇幼保健院于2018年通过上等达标评审，成为二级甲等妇幼保健院，不在国家二级和三级公立医院绩效考核医院名录，根据《通知》文件要求，本院主要涉及病案管理和病案首页填报两个方面。

一、病案管理方面

现状：医院已成立了以院长为组长的病案管理委员会，日常病案管理由各科主任、护士长完成质控后，交由医务科下设的病案室负责归档，分类保存管理。

存在的问题：受制于人力资源现状，未成立专门病案管理科室，现有的病案室同志仅负责收集归档病历，同时还兼任其它事务。

二、病案首页填报方面

现状：医院购于2015年购买了当时省卫计委推荐厂商名录中的病案首页软件，并与医院HIS系统开发了接口，由医师填报病案首页时自动调用HIS系统病人相关信息，完成病案首页填报；上报省卫健委前，由信息科进行质量控制。该模式从2015年一直沿续自今。病案软件公司一直对病案编码体系进行维护，与国家上报要求一致。

存在问题:首要问题是人才问题。医院无受过系统培训的病案编码人员，无专门病案室工作团队进行编码工作，由临床医师进行编码。医院信息科对病案首页进行质量控制高度依赖软件厂商。受制于信息化投资限制，病案软件填报管理与医院HIS分离，一是增加了医护人员工作负担，二是与HIS系统信息可能出现不一致。

三、今后工作打算

选拨专门人员，进行系统培训，组建规范病案管理科，整合医、护、技、信息人员，搭建病案首页质量控制班底，切实提升病案管理和病案首页上报工作水平。

妇幼保健院

3月12日