医院质控办工作总结

医院质控办工作总结

医疗质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下，在2021年全科人员认真负责地开展了相关工作，现总结如下：

一、科室管理

（一）认真学习十九届六中全会精神,坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践。不断增强工作责任心，廉洁自律，遵章守纪，不乱收、私收复印费用，认真贯彻卫生行风建设“九项准则”相关规定。

（二）组织科室人员积极参加相关培训学习，不断充实新知识提升工作能力，熟悉质控管理制度、掌握质量标准，在院领导的正确领导下，紧紧围绕医院质控工作重点，发挥团队精神，在医疗质控、病案管理等方面认真完成各项工作任务。

（三）参加医院指令工作任务

1.1人长期参加安宁隔离点疫情防控工作。

2.多次参加医院及乡镇卫生院的疫苗接种保障工作。

3.多次参加医院对医联体医疗质量的指导活动。

二、开展工作情况

（一）推进医院等级评审工作

2021年2月、12月召开二次医院等级评审工作协调，2021年9月召开一次医院等级评审推进会。2021年10月、11月、12月开展医院等级评审督查工作3次。修订了《医院等级评审实施方案》，制订了《医院等级评审督查方案》，针对医院明年等级评审变化情况，重新梳理各科室三级中医医院等级评审任务表及装档目录表。

（二）加强医疗质量管理，保证医疗安全

1.夯实基础质量

（1）根据工作需要，不断完善电子病历系统模板如入住重症医学科(ICU)知情同意书、重症医学科危重病人外出检查知情同意书等共计9个。

（2）结合三级中医医院创建修订完善各种质控制度、管理规定二十五项。

2.对环节质量进行监控，不断提高医疗质量

（1）运行病历质量检查

每天通过电脑监控检查电子运行病历3022份，每周三检查全院所有运行病历书写与打印及时性共计23990份，打印及时率98.18%。共发现运行的问题病历1544份，缺陷率5.72%。及时处理并网上通告责任医师加以整改。下科室开展运行病历专项质量检查12次共688份，得分率94.12%。

详查病历打印、签字的及时性及书写的及时性、规范性、客观性、完整性及上级医师查房、会诊、术前及危重疑难讨论记录等情况；及时复查有问题、有争议的运行病历了解整改情况；对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

（2）门诊病历、处方、检查申请单质量检查

进行门诊病历书写质量检查共计3598份，门诊病历书写率98.97%，合格率96.94%。进行门诊处方书写质量检查共计17087份，处方合理率91.89%。进行全院检查申请单书写质量检查共计4502份，申请单合格率73.19%。

3.加强终未质量管理，持续改进医疗质量

（1）对住院病历的终末质量进行监控,对每科出院病历进行抽查，详细检查医疗核心制度的落实情况、诊断依据、疗效评价等内容。检查出院病历1475份，甲级率98.98%，无丙级病历。归档病历及时上交率99.59%，对检查结果进行汇总、分析和处罚。

（2）完成18692份归档病案编码、上架。抽查了1408份住院病案首页，优秀病案首页率98.30%，不合格病案首页11，不合格病案首页率0.78%。通过抽查病历首页并通报扣款等方法不断促进病案首页填写质量的改进。

（三）加强临床路径与单病种管理

1.根据三级中医医院评审要求，组织外一科、外二科共新制订3个中医优势病种诊疗方案、3个围术期中医诊疗方案、3个中医临床路径，并牵头录入系统组织实施。

2.加强单病种收费临床路径管理的监督检查，每月按科室、按病种统计全院临床路径及单病种收费管理执行情况，并进行处理、通报。全院临床路径符合2596例, 入径2214例, 临床路径入径率85.29%，完成临床路径1836例，临床路径出径率82.93%，退出356例, 临床路径退出率16.08%；单病种符合545例, 入径477例, 单病种入径率87.52%，完成271例，单病种出径率56.82%，退出199例, 单病种退出率41.72%。

（五）开展授权管理

牵头医院陆续开展了重症监护室人员资质授权、高风险技术操作资质授权、医技诊疗授权等工作。通过进一步完善授权范围，加强了医院授权管理，规范了依法执业，强化了医疗安全。

（六）收集医疗信息与质量考核结果

1.每月收集医院职能科室绩效考核与医疗质量统计结果。每月对医疗质量考核结果和各科室医疗质量统计结果进行综合分析，及时反馈，督促改进。编辑了医院质量与安全通报12期通报全院。

2.每月收集医院医疗信息，共统计、分析、编辑医疗月报、季报、年报报表16期，按时收集医改、医疗相关信息进行网络月报。

（七）积极完成科室医院等级创建工作任务

对照2021等级创建工作科室任务表，完成创建任务377项，完成率94.15%，比较好的完成了科室各项创建工作任务。

（八）组织DRGs知识培训

今年3月，邀请重医附一院陈波主任对医院进行DRGs支付下医院管理及应对之策的培训。

（九）调整相关质量与安全管理组织

1.调整医院病案质量管理委员会成员，定期召开委员会进行病案质量情况通报、问题讨论。

2.调整医院临床路径管理委员会成员，定期召开委员会进行临床路径与单病种开展情况通报、问题讨论。

3.调整医院授权管理委员会成员，定期召开委员会进行授权情况通报、问题讨论。

三、取得成绩

（一）全院抽查甲级病历率达98.98%。

（二）归档病历病案首页优秀率98.30%。

（三）临床路径入径率85.29%，出径率82.93%。

（四）申请单合格率73.19%，比上年上升56.6%。

（五）检查报告单合格率99.12%，比上年上升0.65%。

（六）门诊病历合格率96.94%，比上年上升2.52%。

（七）门诊病历书写率98.97%，比上年上升16.28%。

（八）住院病人收治准确性98.5%，比上年上升7.24%。

（九）电子处方合格率91.89%，比上年上升19.31%。

（十）全院中医病历率98.57%，比上年上升1.01%。

四、存在不足

（一）部分科内质控活动重形式轻内涵，以应付职能部门检查为主，存在的质量问题整改效果差。

（二）运行病历内涵质量不高，缺陷率高达36.09%，整改率低，只有51.59%。

（二）存在出院病历迟交、病历资料不全现象。

（三）全院三级中医医院创建氛围不浓，部分科室三级晋级工作进度较慢，缺乏主动性、积极性。

五、下一步工作思路

在下一年度的医疗质量管理工作中，以基础质量、环节质量督导检查为重点，落实好质控的效果评价及双向反馈机制，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

（一）制订医院医疗质量持续改进方案

1月结合医院情况完成《2022医院医疗质量管理与持续改进方案》的制订，在医院质量与安全管理组织架构下督促相关职能科室充分履职，认真开展对业务科室的指导、检查、考核，按时召开各委员会管理会议，促进医疗质量不断改善。

（二）组织质控培训

在二、三季度开展部分质控制度与质量管理培训。

（三）加强对运行病历的质量控制，落实医疗核心制度，注重医患沟通重要环节，把安全防范工作做实做细。

1.全面梳理病历各环节质量，每月以部分病历环节质量作为督查重点，狠抓问题的改进与制度的落实，有质控效果后再进入下一质量环节，逐步提高整体病案质量，减少安全隐患。

2.加强运行病历质量督查、缺陷考核。在医院局域网上对医院住院运行病历质量进行日常抽查。

3.每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打印情况进行检查考评。

4.质控办每月对当月病历重点质控内容，进行专项的质量检查与考评。

（四）开展病历终末质量监控

质控办对逐日上交的归档病历进行抽查，每月每科室抽取10份归档病历予以病历书写质量考评。每月抽取每位管床医师2份归档病案首页进行检查考评。

（五）开展门诊病历、处方、检查申请单质量监控

继续加强对门诊病历、检查申请单、处方、门诊病人收治情况进行督查处理，逐步规范医师行为，提高质量水平。每月抽查每位门诊医生10份门诊病历进行完成率、合格率考评，每月抽查每位门诊医生50份处方进行质量评价，每月抽查一天全院的检查申请单进行填写质量评价。

（六）加强授权管理，促进依法执业

1.牵头医务科完成全院麻醉、手术、抗菌药使用分级授权工作。

2.牵头医务科、药剂科完成全院一般处方、麻醉精神药品处方授权工作。

（七）加强督查，继续推进医院晋级工作

1.在院纪委领导下，继续督促各科室按三级中医医院等级评审标准要求完成相关工作任务，每月抽查完成情况，对于完成进度滞后的予以相应处理。

2.督促医院各创建科室在完成相应制度、方案基础上，开展有关培训，让相关医务人员掌握、指导日常工作。